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孕妇，32岁，经试管婴儿术怀孕双胎，孕34 +2 周时外院检查发现Rh血型抗体效价升高，入院。检测结果显示孕妇血清中存在抗-D，抗体效价为1024，于孕34 +6 周行剖宫产，娩出1对龙凤胎，大婴为男孩，小婴为女孩，大、小婴儿均因早产、低体重、全身皮肤黄染、贫血貌、新生儿原始反射减弱等临床表现转入新生儿科治疗。孕妇既往孕5产1，曾因流鼻血有过输血史（具体输血情况不详），4次药物流产史。
母亲为B型、RhD阴性，父亲为B型、RhD阳性，大婴为O型、RhD阴性（初筛），小婴为B型、RhD阴性（初筛）。
母亲、大婴、小婴均为阳性。
反应格局如表1-30，结果显示母亲、大婴、小婴血清中均存在抗-D抗体。
母亲为CCee，父亲为CcEe，大婴为CcEe，小婴为CcEe。
采用微柱凝胶卡法、玻片法、试管法检测RhD抗原均为RhD阴性。将2名患儿红细胞先用生理盐水洗3遍，然后于56℃水浴箱中热放散15分钟，取出后再用生理盐水洗涤3次，取洗涤后红细胞用盐水试管法检测RhD抗原，结果均为RhD阳性（2+），证实2名新生儿红细胞上存在RhD抗原。
双胎3项检测结果见表1-31。
母亲生产前1天和生产后7天，IgG抗-D效价均为1024。
表1-30 抗体鉴定结果
表1-31 双胎新生儿溶血试验3项结果
双胎新生儿 RHD 基因型检测：结果均为 RHD /-。
双胎新生儿出生后，均出现全身皮肤黄染、贫血貌，临床症状及实验室检测结果证实双胎新生儿均存在抗-D抗体引起的HDFN。为纠正贫血和高胆红素血症，大婴进行了2次换血、1次输血；小婴1次换血、2次输血。患儿输血、换血血液成分选择原则：ABO血型同患儿，RhD血型同母亲。
双胎患儿第1次换血后，血红蛋白水平明显升高，但胆红素水平不仅未降低反而上升，可能原因：胎儿在母亲体内时，由于HDFN导致红细胞的致敏和破坏，使患儿血红蛋白下降，胆红素上升，但升高的胆红素可以通过母亲肝脏代谢而排到母体外；一旦脱离母体，患儿的肝脏系统发育不够完善，对胆红素的代谢能力急剧下降，导致患儿出生后胆红素水平急剧升高。即便出生后立即予以换血，但换血后残留在患儿体内的致敏红细胞仍然不断地被破坏，导致患儿胆红素短期内继续升高。但通过多次换血或输血治疗，患儿体内致敏的RhD阳性红细胞被RhD阴性红细胞置换出来，胆红素水平也逐渐降低。
换血和输血治疗后患儿血浆中抗体效价无明显下降，可能是由于IgG抗-D不仅分布于血管内，还分布于血管外的组织器官中，且后者为多，半衰期较长，故尽管血浆内的IgG抗-D被置换出来，但血管外组织器官中高含量的IgG抗-D仍然可以通过扩散作用不断地进入血管内。所以仍需对患儿进行随访，并定期监测胆红素水平。
经过换血和输血治疗，由于换入和输入的血液成分中没有血小板，导致患儿换血和输血后血小板均有下降，因大婴血小板降至低于30×10 9 /L，为防止出血，大婴在换血后予以输注血小板，患儿未出现出血症状。双胎新生儿换血及输血前后PLT、Hb、TB、抗-D效价的变化分别见表1-32和表1-33。双胎新生儿经过光疗、丙种球蛋白、白蛋白、换血及输血等综合治疗19天后，痊愈出院。
表1-32 大婴换血及输血前后各项检测指标的变化
表1-33 小婴换血及输血前后各项检测指标的变化
Rh系统血型不合引起的HDFN临床症状通常比较严重，尤以RhD血型不合引起的HDFN最为严重，通常发生在第2胎及以后，其造成的溶血病约占HDFN的14.3% ［1］ ，很容易导致新生儿出生后出现黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大，甚至死胎或新生儿死亡等并发症，如治疗不及时，病死率极高 ［2］ 。通常母亲抗体效价与HDFN的发病率呈正相关 ［3］ ，一般认为Rh血型不合抗体效价达到或超过16时具有临床意义，需密切监测胎儿相关指标变化 ［4］ 。换血治疗是Rh系统HDFN常用的治疗手段，通常1次换血治疗，能够置换出患儿体内约85%的致敏红细胞和抗体，降低胆红素30%～40%左右 ［5-7］ 。
新生儿抗原遮蔽，是指新生儿RhD抗原被母亲的抗-D抗体封闭，导致常规检测RhD抗原阳性患儿错误定型为阴性，为后续治疗带来麻烦。患儿准确的血型鉴定是开展安全有效换血治疗的前提，特别是怀疑抗-D抗体引起的HDFN，高效价的IgG抗-D抗体致敏患儿红细胞，可能导致RhD阳性被误定为阴性。
本案例中，母亲抗-D效价高达1024，考虑与其输血、反复妊娠及流产有关。双胎新生儿初次血型鉴定玻片法、试管法、血型卡检测RhD抗原均为阴性，由于患儿全身皮肤黄染、贫血貌、胆红素升高、临床表现严重、并发多种症状，结合母亲抗-D效价为1024，实验室考虑初次RhD血型鉴定结果可能为假阴性，疑似RhD抗原“遮蔽现象”。我们将患儿红细胞在56℃进行热放散，第1次热放散后D抗原仍为阴性，考虑热放散时震荡力度不够，重复试验时加大震荡力度，再次RhD抗原检测结果为阳性（2+）。由此说明：患儿红细胞上存在D抗原，随后的血型基因检测报告也证实了该结果。
本案例提示：对于可能已经发生HDFN的新生儿，当实验室初次检测RhD血型为阴性时，一定要结合母亲产前抗体情况和新生儿产后的临床表现来确认结果的可靠性和后续检测方案。产前RhD阴性和特殊情况的孕产妇进行抗体筛查和鉴定，对其新生儿可能发生HDFN的输血或换血救治具有非常重要的临床意义。
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