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病例1，女性，21岁，因“停经16 +2 周，发现胎死宫内10天”入院，拟行引产术。术前检测RhD血型（微柱凝胶卡）结果为弱阳性（2+）。既往孕2产0，2011年曾行人工流产术。否认输血史。
病例2，女性，22岁，因“停经40 +5 周”入院待产。孕期检查发现为A型，RhD血型混合视野（试管法）。同时诊断α-地中海贫血。既往孕1产0。否认输血史。
病例1：微柱凝集法检测ABO血型为O型，RhD为弱阳性2+。
病例2：试管法检测ABO血型为A型，RhD为混合视野。
病例1：阴性。
病例2：阴性。
病例1：阴性。
病例2：阴性。
病例1：应用不同厂商的微柱凝集卡、盐水试管法，结果见表1-28。不能判断RhD血型为弱D还是部分D。
表1-28 患者红细胞与不同抗-D单克隆试剂在不同条件下的反应
病例2：使用13种不同的单克隆IgM和（或IgG）抗-D试剂检测结果分别出现不同的凝集强度，具体结果见表1-29。与单克隆和多克隆的IgG抗-D试剂反应（IAT条件下）结果为强阳性3+～4+。
表1-29 患者红细胞与不同抗-D单克隆试剂在不同条件下的反应结果
病例1： RHD 基因型为 RHD +/ RHD -， RHCE 基因型为 Ce / Ce 。
病例2： RHD 基因型为 RHD +/ RHD -， RHCE 基因型为 Ce / ce 。
病例1：结果显示 RHD 基因第4外显子496号碱基发生C>G错义突变（图1-32），导致第166位氨基酸由谷氨酸变为天冬氨酸 ［1］ 。经数据证实该血型为部分D表型。这个新的 RHD 基因核酸序列在GenBank编号为KU559900。
图1-32 RHD 基因部分第4外显子测序结果
病例2：结果显示在 RHD 基因第5外显子662号碱基发生C>G错义突变，见图1-33，导致第221位氨基酸由脯氨酸变为精氨酸 ［2］ 。该氨基酸改变位于胞膜内，理论上该血型应为弱D表型 ［3］ ，但血清学表现出不同凝集强度，因此目前还不能明确归类为弱D或者部分D。这个新的 RHD 基因核酸序列在GenBank编号为KU559899。
图1-33 RHD 部分基因第5外显子测序结果
病例1入院第2天在全麻下行清宫术，术中患者生命体征平稳，失血量50mL，未输血。术后给予补液等对症支持治疗，次日出院。
病例2入院第3天行子宫下段横切口剖宫产术。术中患者生命体征平稳，无明显活动性出血，失血量称重300g，未输血，输液1100mL。新生儿出生时Apgar评分，1分钟、5分钟、10分钟均为10分。术后第3天出院。
Rh血型系统是最复杂的红细胞血型系统，在临床输血中的重要性仅次于ABO血型系统。目前已经确定的Rh系统抗原多达55个， RHD 基因和 RHCE 基因位于人类染色体1p34.3～36.1，分别编码Rh血型系统的D、C/c和E/e抗原。一般称D抗原阴性的为Rh阴性血型，D抗原阳性的为Rh阳性血型。在分子水平上，弱D表型通常是指位于细胞膜内或跨膜区的氨基酸发生改变，导致D抗原表位数量减少，但抗原性质未发生改变；部分D表型通常是由位于细胞膜外的氨基酸发生改变，导致D抗原表位发生质量的改变 ［4］ 。目前将弱D和部分D表型统称为RhD变异型。
此两例孕产妇患者的 RHD 基因均为新发现的碱基点突变导致出现不同的RhD变异表型。在中国汉族人群中，RhD阴性分布率为0.2%～0.5% ［5］ ，属于稀有血型，对临床输血和孕产妇的影响非常大，RhD变异表型更是罕见。随着国家二孩政策的开放，RhD母婴血型不合导致胎儿严重损害的风险也越来越大，对临床输血安全和围产期安全提出了更高的要求和挑战 ［6］ 。常规血清学方法对此两例RhD血型进行检测，不同试剂/方法表现出不同结果，采用单一检测试剂/方法出具血型报告存在一定的安全风险。
因此，建议输血前选择至少2种不同方法/试剂对患者的RhD血型进行检测，以避免将RhD变异血型误判为RhD阳性，降低同种免疫风险。对于RhD变异血型的孕产妇，建议定期进行抗体筛查，以排除母体发生同种免疫导致新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN） ［7］ 。对于患者（受血者），一般将RhD变异血型当作RhD阴性处理；对于献血者，一般将RhD变异血型当作RhD阳性进行处理 ［8-9］ ；RhD变异型孕产妇是否能产生抗-D并引起HDFN尚需要进一步深入研究。
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