17.弱D型54变异体1例

一、简要病史

患者，男性，48岁，因“左肾结石”入院拟行手术治疗。术前进行常规RhD血型鉴定时，发现与IgM抗-D标准血清发生弱凝集，更换另外一个厂家的IgM抗-D试剂，结果为阴性，为进一步确定RhD血型送检。既往无输血史。

二、实验室检查

（一）血型血清学常规检查

1.血型鉴定

A型，RhD弱阳性，应用盐水法及抗人球蛋白法进行RhD抗原血清学检测，结果见表1-27，判断该献血者红细胞表面存在D抗原。

2.抗体筛查

阴性。

（二）血型分子生物学检测

1. RHD 基因检测

RHD 基因PCR扩增检测参照文献 ^［1］ ，凝胶电泳结果显示所有外显子均检测到大小与理论相符的片段，说明存在 RHD 基因。在融合Rh盒子特异性扩增产物中存在约2.8kb条带（图1-30），说明其存在 RHD 基因的缺失。根据以上实验结果，得出先证者基因型为 RHD +/ RHD -。

2. RHD 基因测序

对 RHD 基因第1～10外显子特异性扩增产物进行直接测序发现，与 RHD 基因参考序列（NM-016124）相比，患者第3外显子的第365位碱基存在C>T突变（图1-31），与数据库中弱D型54序列（AM396538）完全一致。

三、诊疗经过

患者入院后第2天，行左肾下盏经皮肾镜超声气压弹道碎石术，术前备O型RhD阴性洗涤红细胞2U，手术过程顺利，出血30mL，术中未输血。

四、相关知识链接

目前RhD抗原检测（初筛）仍以IgM抗-D抗体为主，对于献血者为了避免D抗原变异体的漏检，为后续的临床输血带来严重后果，在工作中需选用多个厂家的不同试剂，并且将盐水介质和抗人球蛋白法等结果进行综合分析，如果为D变异型应作为RhD阳性供者处理；对于受血者如果为RhD变异型，通常按照RhD阴性患者处理。对于RhD变异型标本，不同来源的抗-D试剂与其细胞的反应强度可能存在差异，因此DNA分型技术常被用作筛选和检测D变异体的辅助工具；而DNA测序技术则被认为是研究D变异体分子机制最准确的方法，也是鉴定新突变的首选方法。

目前已发现的与 RHD 基因相关的变异体已超过250个，其中导致弱D表型（红细胞D抗原表达完整但数量减少，通常用抗人球蛋白法可以检测到）的变异体约有100多个。中国人中最常见的弱D表型为弱D型15（c.845G>A），占被检弱D表型个体的一半以上 ^［2-3］ 。弱D型54是2010年Schmid等 ^［4］ 首次在德国人群中报道，该表型在中国人群中非常少见。弱D型54是由 RHD 基因的第365位碱基发生C>T突变，致使第122位氨基酸由丝氨酸转变为亮氨酸（p.Ser122Leu）而引起。Schmid等 ^［5］ 的研究表明，c.365C>T突变会使每个红细胞上的D抗原数量减少至约3200个，是正常RhD阳性表型个体的1/3～1/10（正常RhD阳性表型红细胞上带有1万～3.3万个抗原）。叶璐夷等 ^［6］ 首次在中国人群中报道了弱D型54，并对该表型的D抗原表位组成进行了分析，指出弱D型54具有部分D表型的特征。因此推断：D抗原数量和质量的双重减弱共同导致弱D型54表型的出现。

五、案例点评

RHD 基因结构复杂，其两侧各有一段约9000bp的侧翼序列片段，称为Rh盒子（Rhesus box），5’端为上游Rh盒子，3’端为下游Rh盒子 ^［7］ 。 RHD 基因缺失时，上下游Rh盒子接合，并形成一个融合Rh盒子。因此用PCR方法检测融合Rh盒子的存在与否即可检测是否有 RHD 基因的缺失（ RHD ⁺ / RHD ^- 和 RHD ^- / RHD ^- 具有融合Rh盒子）。本案例患者既有融合Rh盒子的特异性扩增条带又具有各外显子特异性扩增产物，因此判定患者基因型为 RHD +/ RHD -。由于患者只含有一个 RHD 等位基因，当该等位基因发生突变时（c.365C>T），可导致个体RhD抗原表达减弱，因而表现为弱D型。

Rh血型系统是最具多态性的红细胞血型系统，目前临床Rh血型鉴定仍以传统的血清学方法为主，但该方法在检测试剂和结果判定上都存在一定的缺陷，尤其对于弱表达表型容易造成结果误判。另一方面，随着分子生物学技术的日益发展，以DNA为研究对象对Rh血型进行基因分型的方法也开始普及，该方法对于疑难Rh血型的判定及新变异体的鉴定尤其有效。

参考文献

1.章旭，刘显智，李剑平.117名RhD阴性个体RHD基因序列分析［J］.中国输血杂志，2012，25（10）：1022-1025.

2.孙国栋，段现民，张彦平，等.中国人群中发现的主要弱D型-弱D15个体的分子背景研究［J］.中国实验血液学杂志，2006，14（5）：1024-1028.

3.YAN L, WU J, ZHU F, et al. Molecular basis of D variants in Chinese persons［J］. Transfusion, 2007, 47(3): 471-477.

4.SCHMID P, YON ZABERN I, SCHARBERG E A, et al. Specific amino acid substitutions cause distinct expression of JAL(RH48)and JAHK(RH53)antigens in RhCE and not in RhD［J］. Transfusion, 2010, 50(1): 267-269.

5.赵桐茂.RhD抗原变异体及其在输血在的意义［J］.中国输血杂志，2008，21（1）：1-4.

6.叶璐夷，谢莉，贺云蕾，等.3例弱D表型献血者的RhD抗原表位和分子机制研究［J］.临床输血与检验，2013，15（2）：97-100.

7.WAGNER F F, FLEGEL W A. RHD gene deletion occured in the Rhesus box［J］. Blood, 2000, 95(12): 3662-3668. UZ3+Y4UO3ksR9Gc7MzUEYufiCkh+pVPyHcnE4/ExSWd32VLYMD1gRyW6d4iftOum