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无偿献血者，女性，汉族，36岁，献血时常规RhD血型鉴定（IgM抗-D）时，发现结果为弱阳性（2+），送检。既往有妊娠史，无输血史，否认家族遗传性疾病史。
B型，RhD弱阳性（IgM抗-D，盐水法）。
阴性。
阴性。
应用盐水法及间接抗人球蛋白法进行RhD抗原血清学检测，结果见表1-26，判断该献血者红细胞表面存在D抗原。
表1-26 献血者标本与四种抗D血清反应格局
RHD 基因第1～10外显子序列特异性扩增参照文献进行 ［1］ ，结果显示该样本 RHD 基因在第1外显子101位A+G和第6外显子845 G+A为杂合性，见图1-29B。
为了检测突变点是否在同一条cDNA链上，采用RT-PCR和TA克隆技术，RT-PCR产物进行TA克隆，得到两种单倍体，即一个单倍体存在c.101A>G突变，另一条单倍体存在c.845G>A突变。通过基因克隆和直接测序结果相互验证，排除碱基假突变。国际血型抗原突变库中检索 ［2］ ，c.101A>G突变基因型为 RHD weak D 101G，c.845G>A突变基因型为 RHD weak D type 15。c.101A>G突变导致34位氨基酸由酪氨酸突变成半胱氨酸，c.845G>A突变导致282位氨基酸由甘氨酸突变成天冬氨酸 ［3］ 。基因测序101位和845位突变结果见图1-29C。
该献血者经过血清学及分子生物学检测，最后确认为c.101A>G、c.845G>A突变导致弱D表型，其血液作为RhD阳性血液用于临床。
RHD 基因结构复杂，编码RhD抗原的 RHD 基因位于1号染色体短臂，由10个外显子组成，编码区全长1251bp，编码417个氨基酸。 RHD 基因发生突变往往导致RhD抗原数量减少或免疫活性降低。目前已发现的与 RHD 基因相关的变异体296个，其中导致弱D表型的变异体约有85个 ［4］ 。中国人中最常见的弱D表型为 RHD 弱D type 15（c.845G>A），占被检弱D表型个体的一半以上 ［5-6］ ， RHD 弱D101G（c.101A>G）比较罕见，同一个体发现两种突变更为罕见。
图1-29 受检者101位和845位突变测序比对
注：A.RHD野生型序列；B.先证者直接测序序列；C.先证者基因克隆测序
作为RhD血型的变异体，弱D及部分D的形成主要有3种方式：①亲代遗传。由一个异常 RHD 基因通过正常遗传途径连续遗传给后代；②由于相对的基因复合物有C基因而产生的“位置效应”所引起的D抗原性减弱，这在非裔人群中最多；③由于个体本身发生遗传突变事件，使D抗原嵌合体部分发生 RHD 基因缺失、 RHD / RHCE 基因交换、 RHD 基因碱基突变所形成。
弱D表型曾被称为D u 型。和正常RhD阳性红细胞上的D抗原相比，弱D表型红细胞D抗原质量未变，只是数量减少；弱D通常是由于 RHD 基因编码区发生碱基突变，进而使得编码的RhD蛋白的氨基酸发生替换，这种氨基酸替换主要位于胞内和跨膜区域，影响了RhD蛋白插入膜的效率，表现为抗原位点数减少，但抗原表位数目基本不变。已有文献报道单独845G>A突变，其位于跨膜区，盐水介质检测为阴性，间接抗人球蛋白试验为阳性 ［7］ 。101G>A突变位于胞外区，为Fichou等2013年报道，研究结果推测盐水介质能够检测到凝集，但是凝集强度比正常RhD抗原凝集弱 ［8］ 。
本案例同时存在101G>A和845G>A突变，三批IgM试剂检测阳性，但是凝集强度较弱。由于条件限制，未进行家系调查，但是该例样本为两条单链的单核苷酸突变，推测应该是来自亲代遗传。对于此类弱D表型献血者，应将其血液视为RhD阳性用于临床。
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