15.RhD变异型DVI Ⅲ型鉴定2例

一、简要病史

病例1，男性，54岁，因肺癌拟行肺叶切除术，术前常规血型检查时发现RhD血型弱阳性（IgM+IgG抗-D），既往无输血史。

病例2，献血者，男性，23岁，献血时初筛为RhD阴性，进一步做RhD阴性确认。既往体健，无输血史。

二、实验室检查

（一）血型血清学常规检查

1.血型鉴定

分别采用试管法和ABO/RhD血型卡（标准血清试剂为IgM抗-D）进行血型检测，患者为A型，RhD阴性；献血者为B型，RhD阴性。应用抗人球蛋白法进行RhD阴性确认试验，结果见表1-24。

病例2：

2.抗体筛查：

病例1和病例2均为阴性。

（二）血型血清学特殊检查

1.Rh分型

病例1（患者）和病例2（献血者）Rh分型结果均为Ccdee。

2.DAT

病例1和病例2均为阴性。

3.血清学结果

初步判定病例1和病例2均为部分D。

（三）血型分子生物学检测

RhD基因PCR-SSP分型检测：检测结果见图1-26、1-27和1-28。参照表1-25的反应格局判定结果，病例1（患者）和病例2（献血者）的表型为RhDVI Ⅲ型，基因型为 RHD - CE （ 3 - 6 ）- D 。

三、诊疗经过

将病例1（患者）按RhD阴性结果处理，为其选择RhD阴性血液输注；将病例2（献血者）捐献的血液成分按RhD阳性血发放。

四、相关知识链接

Rh血型基因（RH）位于人类1号染色体短臂34.3～36.1区域，由两个同源、紧密连锁的 RHD 和 RHCE 基因组成。 RHD 基因编码D抗原， RHCE 基因编码C、c、E、e抗原。 RHD 和 RHCE 基因高度同源（93.8%），均有10个外显子和9个内含子，长度分别是为57932bp和58575bp，均编码417个氨基酸。RhD抗原表型除了正常的D阳性和D阴性外，还存在着多种D变异型，包括部分D（partial D）、弱D（weak D）和DEL型 ^［1-3］ 。部分D抗原表达不完整，和有些抗-D试剂不发生凝集反应，其产生的分子机制主要有3种： RHD / CE 等位基因转换、单点错义突变和多点错义突变 ^［4］ 。DVI分4种类型，均为 RHD / CE / D 杂交基因编码。DVI Ⅰ型：R HD - C E（4-5）- D ；DVI Ⅱ型： RHD - CE （4-6）- D ；DVI Ⅲ型： RHD - CE （3-6）- D ；DVI Ⅳ型： RHD - C E（3-5）-D。这4种 RHD 基因的变化均造成了D抗原表位的减少，使得大部分单克隆抗-D与DVI细胞不反应或弱反应。DVI Ⅲ型外显子3～6被 RHCE 基因e等位基因取代，形成了DVI Ce单倍型 ^［5］ 。DVI型大部分发现于白种人，在中国人群中较少报道，因其极易被免疫产生抗体，所以在临床中是比较重要的部分D血型 ^［6］ 。

五、案例点评

本案例中一个患者、一个献血者，两个标本与不能检出DVI的4批IgM单克隆抗-D反应阴性，与能检出DVI的2批IgM+IgG抗-D和1批IgG抗-D均反应阳性，Rh分型为Ccee，经PCR-SSP分型检测定型为DVI Ⅲ型， RHD - CE （3-6）- D 。因为DVI型人极易因免疫而产生抗-D抗体，所以对DVI型受血者应当做是D阴性处理，需要输注RhD阴性血 ^［7］ 。受血者RhD定型时应使用不能检出DVI型的IgM单克隆抗-D试剂。以输血为目的常规血型检测不必使用高效价的IgM单克隆抗-D试剂，也没有必要用IgG抗-D试剂对阴性反应的标本进行阴性确认试验，否则可能会增加不必要的风险 ^［8］ 。本案中病例1（患者）标本的送检医院由于使用IgM+IgG抗-D（IAT）发现患者标本弱阳性反应，如报告D阳性，输注RhD阳性红细胞后，很可能会刺激机体产生抗-D抗体，或者发生迟发性溶血性输血反应。如使用不能检出DVI型的IgM单克隆抗-D试剂，可能会避免出现类似问题。DVI型人作为供血者，因其红细胞上有D抗原需当做RhD阳性血液用于临床。本案中病例2（献血者），初筛为RhD阴性，用两个批次，不同克隆株的IgM+IgG抗-D、一批IgG抗-D进行RhD阴性确认，结合分子生物学检测确认为部分D中的DVI型，将该血液成分做为RhD阳性发往医院。DVI型个体作为献血者应作为RhD阳性供者处理，作为受血者时则应作为RhD阴性患者处理，这就提示医院输血医学科和采供血机构在RhD血型鉴定中应选用适合所在实验室检测目的的抗-D试剂和检测方法。

参考文献

1.RICHARD E, ROSENFIEID, FRED H, et al. Genetic Model for the Rh Blood-Group system［J］. Proc Natl Acad Sci USA, 1973, 70(5): 1303-1307.

2.GAHMBERG C G. Molecular identification of the human Rh0(D)antigen［J］.FEBS Lett, 1982, 140(1): 93-97.

3.AGRE P, CANTRON J-P. Molecular biology of the Rh antigens［J］. Blood, 1991, 78(3): 551-563.

4.FRANZ F, NICOLE W, EICHER I, et al. DNB: a partial D with anti-D frequent in Central Europe［J］. Blood, 2002, 100(6): 2253-2256.

5.GEOFF DANIELS. Human Blood Groups. 3rd ed［M］. Wiley-Blackwell, 2012.

6.YE L, WANG P, GAO H, et al. Partial D phenotypes and genotypes in the Chinese population［J］. Transfusion, 2012, 52(2): 241-246.

7.张东民，刘衍春，马玲，等.高效价抗-D的RhD 3型标本分析［J］.中国输血杂志，2013，26（10）：1004-1005.

8.赵国华，赵维齐.BCSH输血相容性检测程序指南［J］.中国输血杂志，2013，26（11）：1161-1172. GxswcgtxHyjj3Ct7Xp9g+x3M3l4ppAiTI9zJyHQheRMzDbi3tHiOkcFQ+89csfmt