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病例1，男性，12岁，1个月前无明显诱因出现全身皮肤瘀点瘀斑、口腔出血。以“骨髓增生异常综合征”收治入院，因PLT 4×10 9 /L，申请输注单采血小板，ABO血型鉴定时发现正反定型不一致。既往无输血史，无家族遗传性疾病史。
病例2，女性，78岁，以“急性粒细胞白血病（M2a）”收入院。ABO血型鉴定时发现正反定型不一致。既往结核病史40余年，反复头痛3余年，无高血压、冠心病等心血管疾病。无药物、食物过敏史、外伤史，既往曾多次输注O型RhD阳性红细胞。
病例1：ABO血型鉴定发现正定型抗A凝集强度为2+ w （表1-4、表1-5），RhD阳性；
病例2：ABO血型鉴定（试管法）发现正反定型结果不一致，结果见表1-6。
病例1：阴性。
病例2：阴性。
表1-4 ABO血型正反定型检测结果
注：IS（immediately spin）为盐水介质即刻离心法；RT（room temperature）为室温孵育5min后离心。
表1-5 住院期间患者多次复查ABO/RhD血型结果
注：试验方法为IS。
表1-6 ABO血型鉴定结果
注：IS：立即离心；4℃10min：4℃孵育10min后离心。
病例2入院前输注过O型RhD阳性红细胞，应用毛细管离心技术，分离患者自身红细胞检测其是否含有A抗原，结果抗-A标准血清与离心后毛细管远端和近端红细胞反应均为阴性。
结果提示病例2红细胞上有较弱的A抗原。推测该患者可能为急性白血病导致的抗原减弱，不能排除A亚型的可能。
病例1：应用人类ABO血型基因分型PCR-SSP检测试剂盒进行基因分型，检测到 A1.01 和 A2.01 两个等位基因，基因分型判定为 A 1 / A 2 。
病例2：ABO血型基因测序，参照ISBT红细胞免疫遗传学和血型术语予以 ABO 等位基因的命名，按惯例以 ABO * A1.01 等位基因标准序列为参考序列，该患者ABO血型等位基因为 ABO * A1.02 / O.01.01 ，见图1-4。
图1-4 患者 ABO 基因测序部分图谱
病例1入院后进一步完善骨髓细胞形态学及流式细胞分析，诊断为“急性髓系白血病M5b型”。由于患儿家属对规范治疗配合差，治疗效果欠佳。患儿因病情不稳定，一年内数次住院。共输注A型单采血小板15U，A型悬浮红细胞4U，未发生输血不良反应，出血及贫血症状得以缓解。
病例2入院后，血小板和血红蛋白持续下降，血小板低至6×10 9 /L，血红蛋白下降至59g/L。输血科会诊意见：患者A亚型待排除，外送血型基因检测等待时间较长，血型完全确定之前，结合血清学检测结果及患者输血史，建议输注O型RhD阳性红细胞和A型、RhD阳性单采血小板。临床医师采纳输血科意见，患者先后输注A型、RhD阳性单采血小板3个治疗剂量，O型RhD阳性去白细胞红细胞4U。输注过程平稳，无输血不良反应。输血后Hb提升至98g/L，血小板每次输注后均明显上升，输注有效。
ABO血型具有遗传学特性，其抗原性通常情况下保持不变，但某些恶性肿瘤患者可能会出现红细胞血型抗原减弱或消失的现象 ［1］ 。恶性肿瘤所致红细胞A、B、H抗原减弱或缺失并不少见，给血型鉴定与输血造成困难 ［2-3］ 。已有研究报道多种恶性肿瘤中血型抗原的异常表达状态与肿瘤的恶性程度、转移和预后等恶性生物学行为有关 ［4］ 。Tina等应用流式细胞技术发现骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、骨髓增殖性疾病（myeloproliferative diseases，MPD）和慢性髓系白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）患者的A、B抗原半数以上有不同程度的减弱 ［5］ 。恶性肿瘤导致血型抗原减弱的确切机制尚未明确，有学者认为由H转移酶缺失或合成受抑所致，也有学者认为是白细胞病理性增加致红细胞生成障碍，从而使成熟红细胞减少、不成熟红细胞增多，其表面A、B、H抗原较少所致。更有研究表明白血病患者的 ABO 基因的表达下降是由于白血病患者 ABO 基因启动子区的甲基化引起 ［6］ 。不论原因如何，此种改变通常是暂时的，并非真正的血型改变，一旦病情缓解，减弱的血型抗原即可恢复正常表达，而病情加重时又可出现血型抗原减弱 ［7］ 。对于此类患者的血型鉴定，血清学试验有时难以区分抗原一过性减弱还是亚型，确诊有赖于对患者行血型基因检测。
病例1ABO血型鉴定发现异常，询问病史以及输血史，进行血型血清学相关检测，结合检测结果，考虑为A抗原减弱，无法确定是疾病导致还是A亚型。进一步通过基因检测确定患儿血型基因型为 A 1 / A 2 ，考虑是急性白血病导致的A抗原减弱，血型定为A型。临床ABO血型鉴定过程中，正反定型的凝集强度和反应格局要同时满足标准，才能正确判定ABO血型，正反定型凝集强度和/或反应格局不符者要查明原因。针对正反定型不一致或血型抗原弱表达的恶性肿瘤患者，除进行血型血清学相关检测外，还需结合患者既往史、现病史、用药史，输血史等临床信息，必要时可结合基因分型、基因测序等分子生物学检测方法来最终确定正确血型，有助于临床安全有效输血。本例患儿一年内病情逐步加重反复并多次住院，患儿A抗原随病情严重程度呈逐渐减弱趋势，直至血清学方法无法检测到A抗原，临床工作中应注重甄别。
病例2入院时正处于白血病发病急性期，血清学血型检测结果示A抗原减弱不排除A亚型，但外院既往血型鉴定为O型、RhD阳性且患者多次输注O型、RhD阳性红细胞，若要准确鉴定血型除待患者疾病缓解后复查外，还可进行ABO血型基因检测。血型基因检测外送期间，患者由于疾病需要输血，给予A型、RhD阳性单采血小板、O型、RhD阳性去白细胞红细胞，治疗后Hb及PLT均得以有效提高，避免了贫血及出血给患者带来的风险。患者血型基因检测最终结果为A型（基因型为 ABO * A1.02 / O.01.01 ），A抗原减弱考虑是白血病导致，根据患者需要后续可以输注A型血液成分。
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