病例1
吞咽不适1年

【简要病史及影像】

女，51岁，吞咽不适1年（图1-1-1）。

【问题与选项】

患者可能的诊断是（　　）

A.咽后感染或脓肿。

B.黏液表皮样癌。

C.纤维血管脂肪瘤。

D.鳞状细胞癌。

E.淋巴瘤。

【答案】

C.纤维血管脂肪瘤。

【建议补充的影像检查及其他重要材料】

颈部占位性病变建议明确肿物头侧和尾侧范围及与邻近结构的关系，重点补充和观察矢状位图像（图1-1-2）。

【影像诊断及分析思路】

诊断：鼻咽部至食管上段水平（寰椎至胸3 椎体水平）咽后间隙纤维血管脂肪瘤。

1.咽后壁肿物压迫致下咽腔、食管狭窄，病变轮廓清晰呈不均匀强化，其内短T ₁ 高信号区在脂肪抑制序列呈信号减低，提示富含脂肪组织的良性肿瘤性病变。

2.病变较大，矢状位图像显示肿物上端至颅底，下端至胸3 椎体水平，与咽后间隙范围一致；横轴位图像显示肿物张力较大，两侧膨隆明显，双侧颈动脉间隙内结构受压向外侧移位；因舌骨大角压迫，肿物前缘凹陷；提示肿物多为较坚韧的颈深筋膜深层包绕，符合咽后间隙构成。

3.肿物后方的颈长肌受压略变形，但总体轮廓清晰；颈部未见肿大淋巴结影，支持良性肿瘤。

4.肿物含大量脂肪组织，其他部分表现为长T ₁ 、不均匀稍长或长T ₂ 信号，呈不均匀明显强化，提示为富血供组织（纤维血管类）；脂肪组织与非脂肪组织互相混合，没有明确界限。

5.手术病理结果为纤维血管脂肪瘤。

【鉴别诊断及要点】

1.咽后感染或脓肿

①常出现发热、喉咙痛和白细胞计数升高；②侧位X 线片显示椎前软组织肿胀；③化脓性咽后淋巴结炎可与淋巴外咽后脓肿影像所见相似，表现为中央液体密度（信号）伴周边完整的环形强化；④咽后间隙感染常沿其后方危险间隙播散到纵隔，病变下端低于胸3 椎体水平。

2.鳞状细胞癌

①鼻咽、口咽、下咽部后壁的咽黏膜可发生鳞状细胞癌，以黏膜下侵犯为特点，晚期可形成突出咽腔的肿物；②可有浸润型、溃疡型、黏膜下型等多种病理类型；③可向周围间隙蔓延，可引起邻近骨质破坏；④肿瘤内信号不均匀，肿瘤实质呈T ₁ WI 等或低信号、T ₂ WI 高信号，增强扫描肿物及邻近受累组织明显强化；⑤相应区域颈部淋巴结肿大多见，淋巴结常表现为中央区囊性坏死，呈环形强化。

3.腺样囊性癌

①咽后壁腺样囊性癌起源于小涎腺，高度侵袭性；②可向咽腔突出，形成腔内肿物；③向周围间隙蔓延，可引起邻近骨质破坏；④肿瘤内信号不均匀，肿瘤实质呈T ₁ WI 等或低信号、T ₂ WI 高信号，增强扫描肿物及邻近受累组织明显强化。

4.淋巴瘤

①多数为非霍奇金淋巴瘤；②常侵犯咽淋巴环，包括咽后的咽扁桃体、咽两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和舌根处的舌扁桃体；③咽后或咽侧壁淋巴瘤表现为不规则软组织肿物，可向周围弥漫性生长，多无相邻骨质破坏；④可伴颈深部淋巴结肿大，肿大淋巴结的形态、密度（信号）改变与原发病灶相仿；⑤肿瘤密度及信号均匀，CT 呈等密度，MRI 呈T ₁ 等或稍低信号、T ₂ 高信号，DWI 高信号，增强后呈轻至中度均匀强化。

【疾病简介】

1.定义与发病情况

纤维血管脂肪瘤可发生在颈部多个部位，富含脂肪和血管成分是其特征。

2.临床表现

①病灶小时多无症状；②病变增大后可出现不适感；③鼻咽、口咽、下咽部受压变窄时可出现呼吸和吞咽困难。

3.诊断

病变较小时，如脂肪成分无法确认，可能与多种良、恶性肿瘤影像表现相似，应尽快行活检病理证实。

4.治疗原则

①病变较小、对周围组织压迫轻微、没有明显不适症状时，可随诊观察；②病变较大时采用手术治疗。

【临床关注点与影像学价值】

1.肿物后方的椎周间隙组织及椎体是否受累。

2.病变范围的精准显示是制订手术计划的依据，横轴位和矢状位脂肪抑制增强后T ₁ WI 显示最佳。

【关键点】

1.患者吞咽不适是由咽后肿物引起时，需要考虑咽后间隙来源病变，在影像上重点观察或补充影像学检查排除邻近咽黏膜间隙、椎周间隙病变的征象。

2.检出肿物内的脂肪成分、判断富血供组织的存在是准确诊断的关键。

（蔡剑鸣） CGjujDMsoRfmi1BYseSPofnsnOGFKCZxUXnG6svtu9ddnIVRwMA4bbSk056lWmmz