病例12
血钙升高3个月

【简要病史及影像】

女，38岁，发现血钙升高3个月，钙2.74mmol/L，甲状旁腺激素335ng/L（图3-12-1）。

【问题与选项】

患者可能的诊断是（　　）

A.甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。

B.甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。

C.甲状腺右侧叶髓样癌。

D.右侧上位甲状旁腺腺瘤。

E.右侧上位甲状旁腺腺癌。

【答案】

D.右侧上位甲状旁腺腺瘤。

【影像诊断及分析思路】

诊断：右侧上位甲状旁腺腺瘤。

绝大部分甲状旁腺腺瘤、腺癌和增生均具有神经内分泌功能，均可引起甲状旁腺功能亢进，而甲状旁腺功能亢进的主要诊断依靠血钙和血甲状旁腺激素，故血钙和血甲状旁腺激素是甲状旁腺功能亢进定性诊断的依据，影像学只是定位诊断的手段。该患者血钙和血甲状旁腺激素均升高，提示甲状旁腺功能亢进诊断明确，进一步需要明确病变位置，主要从以下两个方面进行分析。

1.甲状旁腺正常解剖位置

甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，通常有上、下两对，共4 枚，其中上位甲状旁腺位置相对固定，多位于甲状腺后缘中点以上，即甲状软骨下缘水平，少数紧贴喉返神经上方以及甲状腺上动脉邻近喉返神经处；下位甲状旁腺位置不恒定，但多数位于甲状腺背侧面下1/3 部分。

2.甲状旁腺腺瘤的影像学表现

典型者位于甲状腺背侧，沿人体长轴呈条状、柱状或椭圆形生长，病灶较小时，超声检查以均匀低回声为主，较大时回声常不均，周围呈低回声、中央呈等或偏高回声，瘤体与甲状腺间见线状高回声分隔；CT 检查时，与周围甲状腺组织比较，平扫呈低密度，增强后呈低强化，瘤体与甲状腺之间可见平直的线状低密度分隔影。本病例具备典型甲状旁腺腺瘤的超声和CT 表现，再结合血钙和甲状旁腺激素水平的升高，诊断明确。

【鉴别诊断及要点】

1.甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿

甲状旁腺腺瘤需要与甲状腺后突结节性甲状腺肿进行鉴别，两者在影像学上具有很多相似之处，如均位于甲状腺背侧后缘，与甲状腺间均可见线状高回声分隔，但后者CT 平扫密度更高，与甲状腺间可见杯口征和高强化征象。

2.甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤

滤泡性腺瘤多呈圆形、椭圆形或沿甲状腺塑形生长，边缘常伴声晕，回声呈偏低回声或等回声，CT 平扫密度均匀，增强后可呈高强化。

3.甲状腺右侧叶髓样癌

对于较大瘤体，超声常表现为形态规则、等回声为主，内多见微钙化，CT 平扫呈低密度，增强后瘤-甲交界区边界模糊。

4.甲状旁腺腺癌

与腺瘤比较，腺癌患者血钙和甲状旁腺激素水平更高，瘤体体积更大，形态不规则，内部钙化常见。

【疾病简介】

1.定义与发病情况

甲状旁腺腺瘤是一种良性的神经内分泌肿瘤，占原发性甲状旁腺功能亢进的80.0%～85.0%。甲状旁腺腺瘤可发生于任何年龄，40岁以后发生率显著增高，并可伴有临床症状，女性发病多于男性，其比值是3∶1～4∶1。

2.临床表现

此病以女性多见，男女比例1∶1.5～1∶2.0，发病高峰在50～55岁，青春期极少见，儿童罕见。多以健康检查时因血钙升高或颈部超声发现甲状旁腺肿物而就诊，少数患者因泌尿系结石、骨质疏松等就诊。

3.甲状旁腺腺瘤病理分型

典型腺瘤和不典型腺瘤，其中后者具有癌的形态，但没有明确的浸润性生长。

4.治疗原则

甲状旁腺腺瘤多具有内分泌功能，可引起甲状旁腺功能亢进综合征，故一旦发现，需尽早手术切除。目前手术方式有小切口切除、腔镜切除、单双侧探查等。术中通过快速PTH 测定对病灶切除程度进行判断，PTH 下降＞50.0%，视为完全切除。

【临床关注点和影像学价值】

对于临床表现为原发性甲状旁腺功能亢进患者，临床及影像科医师更关注的是瘤体位置，以及其与周围结构的关系，为后续手术治疗方案提供重要依据，而对怀疑甲状旁腺癌患者，除对原发瘤体进行详细观察外，尚需对淋巴结转移情况进行充分评估。典型甲状旁腺腺瘤有相对固定的发病部位，结合临床及实验室检查易于诊断，而对于异位的甲状旁腺腺瘤，常易与淋巴结或其他结节性病变相混淆，需要注意，对于原发性甲状旁腺功能亢进患者，从口底至心包的任何结节性病变，均有可能是异位的甲状旁腺病变，核医学甲状旁腺显像有助于进一步定位诊断。

【关键点】

影像学检查只是原发性甲状旁腺功能定位诊断的手段，定性诊断依赖于血钙和血甲状旁腺激素。熟练掌握典型甲状旁腺腺瘤的超声和CT 征象，了解异位甲状旁腺腺瘤的好发部位。

（韩志江　张卧） 5COR3ORGdcElt4ZLHOSHQbMvpXFkBhQnHrzTl215MQvwu2QzVNoN1gBKQ6EWwHiX