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女，42岁，发现甲状腺结节6年，呼吸困难半年（图3-11-1）。
图3-11-1A～D A、B 分别为超声横切灰阶图和血流图，C、D 分别为CT 平扫横断面和增强横断面
患者可能的诊断是（ ）
A.淋巴瘤。
B.结节性甲状腺肿。
C.桥本甲状腺炎。
D.未分化癌。
E.亚急性甲状腺炎。
C.桥本甲状腺炎。
诊断：桥本甲状腺炎。
从临床角度分析，患者主诉呼吸困难，可能与病变压迫气管有直接关系。从影像学角度分析，甲状腺弥漫性肿大，双侧叶及峡部明显增厚，双侧不对称，病变边界清楚，内部回声增粗，血流增多，内见椭圆形稍低回声结节；CT 检查时，甲状腺密度均匀减低，增强后强化较均匀，未见明显结节性异常密度灶和强化灶，气管受左侧叶压迫而稍右偏。本病例具备典型的弥漫性桥本甲状腺炎的超声和CT 表现。对于桥本甲状腺炎合并结节者，CT 平扫或增强时，桥本甲状腺炎和结节的平扫密度和强化程度可以完全一致，或两者之间密度差很小而极难鉴别，而超声的软组织分辨率远高于CT，可以清晰显示桥本甲状腺炎和结节。
1.淋巴瘤
桥本甲状腺炎患者，短期内颈部肿块迅速增大。影像学方面，即使弥漫性淋巴瘤，也常残留部分相对正常甲状腺组织，后者强化程度高于淋巴瘤，瘤体形态不规则，向气管食管沟延伸。
2.结节性甲状腺肿
结节往往呈多发，大小不等，密度不均，易坏死、囊变和钙化，增强后结节边界较平扫清晰，不伴有淋巴结增大。
3.未分化癌
瘤体形态不规则，以偏低、等回声或密度为主，回声或密度混杂，向气管食管沟延伸，囊变坏死显著，常见粗钙化，癌栓形成及淋巴结转移亦常见。
4.亚急性甲状腺炎
上呼吸道感染后继发甲状腺区疼痛，血沉加快，C 反应蛋白增高；病变位于甲状腺中上部腹侧包膜下，呈低回声或偏低回声，形态如地图样或泼墨样，周围可见渗出性回声或密度，边界模糊，增强后强化明显而与周围甲状腺分界不清。
1.定义与发病情况
桥本甲状腺炎又称为淋巴细胞性甲状腺炎，代表了一种器官特异性、免疫介导的炎症性疾病的不同时相或不同表现，通常被称为自身免疫性甲状腺炎。在碘营养充足的国家和地区，桥本甲状腺炎是引起甲状腺肿、甲状腺功能减退及甲状腺抗体水平升高的最常见原因，其发病率在过去三代人中升高，可能与碘摄取增加有关。
2.临床表现
桥本甲状腺炎多发生于年轻或中年女性，表现为无痛性、弥漫性甲状腺肿，通常在常规体检时被意外发现，男女比例为1∶5～1∶9，可见于任何年龄。在诊断桥本甲状腺炎时，只有约20.0%的患者有甲状腺功能减退的全身表现。
3.诊断
抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）与甲状腺过氧化物酶自身抗体（TPOAb）显著升高是临床诊断桥本甲状腺炎的重要线索，确实也有少数桥本甲状腺炎患者的抗体为阴性，但甲状腺超声检查显示不均匀的声像图。
4.桥本甲状腺炎病理分型
①淋巴样型：以淋巴细胞浸润为主者，纤维组织增生不明显；②纤维型：以结缔组织增生为主者，淋巴细胞浸润不明显；③纤维-淋巴样型：淋巴组织与结缔组织均增生。
5.治疗原则
主要是在甲状腺功能减退时用甲状腺激素替代治疗，甲状腺素的半衰期长达7日，调整剂量4～6周后才是新的激素浓度稳定状态，再次评估血清TSH 浓度至少要间隔6～8周。甲状腺素替代治疗的目的是维持TSH 在正常范围内，避免治疗过度引起的骨丢失和最常见的房颤等心功能障碍。甲状腺激素除了替代治疗以外，也可用于血清TSH 正常的患者，目的是减小甲状腺肿的体积，或作为防止发生甲减的预防措施。对甲状腺肿压迫而导致局部阻塞症状的患者，应手术治疗。
1.是否合并恶性肿瘤性病变
桥本甲状腺炎在CT 上表现为密度及强化程度均减低，易掩盖其内良、恶性结节，尤其是微小结节。尽管超声上桥本甲状腺炎回声粗糙，软组织分辨率降低，但对于合并微小结节的判断，优势明显大于CT，故对于CT 发现桥本甲状腺炎患者，常规建议超声进一步评估。
2.是否合并淋巴结转移
桥本甲状腺炎常伴有中央区多发淋巴结增生，乳头状癌常见中央区淋巴结转移，两者同时存在时，对具备高强化、囊变坏死和微钙化等典型转移表现的淋巴结易于辨别，而对于不典型微转移的淋巴结几乎无法判断。
3.与周围结构关系
对于桥本甲状腺炎病例，除淋巴结的评估外，明确病变与周围结构关系亦是CT的重要价值。
阅读桥本甲状腺炎患者的CT 资料时，需仔细观察平扫和增强图像上任何低密度或低强化区，并且常规建议患者进行超声检查。
（韩志江 张卧）