病例10
颈部肿痛不适9日

【简要病史及影像】

女，28岁，颈部肿痛不适9日（图3-10-1）。

【问题与选项】

患者可能的诊断是（　　）

A.甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。

B.甲状腺左侧叶桥本甲状腺炎。

C.甲状腺左侧叶脓肿。

D.甲状腺左侧叶未分化癌。

E.甲状腺左侧叶淋巴瘤。

【答案】

C.甲状腺左侧叶脓肿。

【影像诊断及分析思路】

诊断：甲状腺左侧叶脓肿。

从临床角度分析，年轻女性患者，颈部肿痛不适9日，提示炎症性病变，如亚急性甲状腺炎和脓肿等。从影像学角度分析，左侧甲状腺区域团片状异常信号灶，T ₁ WI 序列呈稍低信号，T ₂ WI 序列呈高信号，脂肪抑制T ₂ WI 冠状位提示病变沿左侧甲状腺区域分布，病变向左侧咽后部延伸，三个序列均可见椭圆形无信号气体信号灶。临床病史结合MRI 表现，本病例符合典型的先天性梨状隐窝瘘管伴甲状腺脓肿形成。

【鉴别诊断及要点】

1.甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎

此病常发生于上呼吸道感染后，表现为甲状腺区疼痛及肿大，触痛明显，伴或不伴结节，质地较硬。影像学检查提示甲状腺中上部腹侧包膜下病变，形态不规则，呈条片状、地图状或泼墨状，周围可见少量渗出影，病灶在腺体内游走或消长是其特征性的表现。

2.甲状腺左侧叶桥本甲状腺炎

此病常呈弥漫性，两侧对称或基本对称，临床无症状，或呈甲状腺功能减退表现。病变密度或信号均匀，周围无明显渗出表现。

3.甲状腺左侧叶未分化癌

瘤体形态不规则，以偏低、等回声或密度为主，回声或密度混杂，粗钙化常见，瘤体向气管食管沟延伸，囊变坏死显著，癌栓形成及淋巴结转移常见。

4.甲状腺左侧叶淋巴瘤

多见于中老年人，多具有桥本甲状腺炎病史，短期内迅速增大。影像学表现为瘤体形态不规则，密度和强化程度均匀，向气管食管沟延伸，周围无明显渗出。

【疾病简介】

1.定义与发病情况

急性化脓性甲状腺炎是一种较为罕见的感染性甲状腺病变，发生率占甲状腺疾病的0.1%～0.7%。绝大多数感染性甲状腺炎的病因是细菌感染，常为急性、化脓性。在成人，超过80.0%的病例的致病菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，70.0%以上的病例是单一病原体。在儿童，约70.0%的病例致病菌是α-溶血性链球菌、β-溶血性链球菌以及多种厌氧菌，50.0%以上的病例是混合性病原体。化脓性甲状腺炎一旦发生，起病较快，脓肿短时间可迅速增大，如没有得到正确的诊断和治疗，可引起呼吸和吞咽困难，严重时可危及生命。

2.临床表现

先天性梨状隐窝瘘管是常见的感染途径，以甲状腺左侧叶受累常见，多见于儿童、青少年。90.0%以上的患者表现为甲状腺疼痛、压痛、发热和局部受压导致吞咽困难、发声困难，疼痛范围广泛，并向邻近部位放射。常见的全身症状还有发热、寒战、心动过速和疲劳。大部分患者甲状腺功能正常，偶有甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退的表现。由于窦道的寻找较为困难，感染可反复发作，经常行频繁的颈部脓肿切开引流术，颈部皮肤表面可遗留窦道。

3.诊断

甲状腺穿刺活检如抽出脓液对诊断有帮助，穿刺物培养出病原微生物可得到特异性诊断。

4.治疗原则

细菌性甲状腺炎的预后取决于是否及时诊断和治疗，如果延误诊断和不恰当的抗感染治疗，死亡率较高，细针穿刺抽液、脓肿切开、引流液鉴定病原微生物很重要。脓肿形成后，抗生素治疗效果不明显时，要切开脓肿并引流。有时对复发病例，需要行甲状腺腺叶部分切除术。

【临床关注点和影像学价值】

甲状腺脓肿病因有多种，以先天性梨状隐窝瘘管所致最常见，多需要手术进行治疗。影像学价值在于瘘管结构的判断，以及脓肿与周围结构关系的显示，其中超声和MRI 对周围软组织受累显示更清晰，而平片和CT 对吞钡后瘘管的显示更直观。

【关键点】

先天性梨状隐窝瘘管伴甲状腺脓肿影像学表现多典型，对于反复发生甲状腺周围感染的年轻患者，需首先考虑此病可能大，再结合临床和影像学进行综合分析。

（韩志江　张卧） DhHZ+LsPW3pcj2kyaeiwWcvdrUwqbKKEl3pl/mZ9GjO00zEcC1BGMEpKUd6rgOPQ