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女，54岁，蛋白尿5年，体检发现甲状腺结节（图3-9-1）。
图3-9-1A～E 分别为超声纵切灰阶图、血流图、CT 平扫横断面、矢状面重建和增强横断面
患者可能的诊断是（ ）
A.甲状腺左侧叶乳头状癌。
B.甲状腺左侧叶滤泡细胞癌。
C.甲状腺左侧叶髓样癌。
D.甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。
E.甲状腺左侧叶滤泡性腺瘤。
D.甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。
诊断：甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎主要超声征象包括Creeping 现象（即病变在腺体内游走或消长的现象）、地图样或泼墨样形态、低回声、边界不清等，在CT 上表现为条片状形态、边界不清和周围脂肪间隙较模糊等，增强CT表现为边界较平扫模糊。上述影像学表现，再结合典型的上呼吸道感染病史，以及血沉和C 反应蛋白增高，亚急性甲状腺炎诊断并非困难，但对于少部分临床和影像学表现均不典型的病例，亚急性甲状腺炎极易和乳头状癌相混淆。本例患者因蛋白尿而偶然发现甲状腺结节，缺乏典型的上呼吸道病史，且超声表现为低回声、前后径/左右径≥1，CT 表现为增强后模糊，周围渗出不明显，超声和CT 均易误诊为乳头状癌，但CT 矢状位重建提示病灶呈条片状分布，为亚急性甲状腺炎的诊断提供一定的依据。临床工作中，误诊为乳头状癌而接受手术治疗的亚急性甲状腺炎并非少见，故对于任何具备亚急性甲状腺炎征象的结节，宜进一步细针穿刺细胞学检查（FNAC），而并非直接手术治疗，从而减少不必要的手术创伤。
1.甲状腺乳头状癌
瘤体形态不规则，内见微钙化或簇状钙化，超声常表现为低回声、前后径/左右径≥1，CT 常表现为咬饼征、增强后模糊、范围缩小和磨玻璃状强化。
2.滤泡细胞癌
瘤体形态多规则，周边可见环状钙化，超声呈等或偏低回声，声晕较厚而不均，CT 呈等或低强化，中心可见星芒状或瘢痕状低强化区。
3.髓样癌
瘤体大小不同，其影像学表现存在较大差异，直径＞1.0cm 者多表现为形态规则、等或偏低回声、钙化、等或低强化，直径≤1.0cm 者多表现为形态不规则、低回声、微钙化、前后径/左右径≥1 和增强后等低强化。
4.滤泡性腺瘤
轮廓清晰，形态规则，呈圆形、椭圆形或沿着甲状腺塑形生长，密度和回声多均匀，周围有厚薄较均匀的声晕，CT 增强后部分呈高强化。
1.定义与发病情况
亚急性甲状腺炎临床上较常见，男女发病比例为1∶3～1∶6，30～50岁女性发病率最高。病因不明，多认为是病毒感染后引起的变态反应，因此，亚急性甲状腺炎又被认为是一种自身免疫性疾病。亚急性甲状腺炎按其所含人类白细胞抗原的不同可分为人类白细胞抗原B35 阳性型和人类白细胞抗原B67 阳性型，前者起病隐匿，甲状腺功能亢进期和低下期不明显，各季节均可发病，后者一般经历典型的甲状腺功能亢进期、低下期和功能恢复期，多在夏秋季节发病。
2.临床表现
亚急性甲状腺炎有季节发病趋势，起病形式及病情程度不一。主要表现是甲状腺区疼痛及肿大，甲状腺触痛明显，伴或不伴结节、质地较硬，可伴有体温上升、肌肉疼痛、咽痛及颈部淋巴结肿大。亚急性甲状腺炎的病程大约持续4～6个月，可分为急性期（甲状腺毒症阶段）、甲状腺功能低下期和甲状腺功能恢复期等三个阶段。
3.诊断
在亚急性甲状腺炎的活动或疼痛期，红细胞沉降率大多显著上升。如果红细胞沉降率正常，即可排除亚急性甲状腺炎的诊断。在甲状腺毒症期，血清甲状腺素（T 4 ）的升高远高于血清三碘甲腺原氨酸（T 3 ）的升高，反映了甲状腺中T4 与T3 的比值；碘摄取率低，大多＜2.0%/24 小时，与红细胞沉降率一样，若碘摄取率正常则可排除亚急性甲状腺炎。有单发结节时，应行细针穿刺活检帮助诊断。亚急性甲状腺炎表现不典型时，常误诊为甲状腺乳头状癌。
4.治疗原则
水杨酸盐和非甾体抗炎药可以减少轻至中度的甲状腺疼痛。口服糖皮质激素可以有效缓解更严重情况下的疼痛和肿胀，泼尼松的最大量是40mg/d，用药数小时后即可见效，绝大多数病例在24～48 小时内见效。药物减量过快可致症状复发，大约1/3 患者甲状腺疼痛可能复发，应再次使用糖皮质激素，通常给予足量糖皮质激素治疗1周，然后逐渐减量，至少4～6周。停用糖皮质激素前可测定放射性碘摄取率，若放射性碘摄取率恢复正常或升高时，可放心停药。亚急性甲状腺炎是自限性疾病，绝大多数对上述治疗措施反应良好。
超声是亚急性甲状腺炎最常用的影像学检查方法，其主要价值是评估病灶自身的影像学特征，评估病灶与包膜和周围肌肉关系，以及治疗后病灶的动态变化等。CT 更多用于临床和超声表现不典型的亚急性甲状腺炎患者中，主要用于病变与周围结构关系的判断，以及周围淋巴结情况的评估。
临床和超声表现均不典型的亚急性甲状腺炎病例，其CT 表现亦不典型，条片状分布和包膜周围少量渗出影是其定性诊断重要的影像学征象。
（韩志江 张卧）