病例8
甲状腺双侧叶结节半年

【简要病史及影像】

女，55岁，体检发现甲状腺双侧叶结节半年（图3-8-1）。

【问题与选项】

患者可能的诊断是（　　）

A.甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。

B.甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。

C.甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。

D.甲状腺滤泡亚型乳头状癌。

E.甲状腺右侧叶髓样癌。

【答案】

B.甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。

【影像诊断及分析思路】

诊断：甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。

甲状腺滤泡性腺瘤少见，缺乏特异的临床症状、体征和影像学征象，易与单发结节性甲状腺肿、滤泡亚型乳头状癌和滤泡细胞癌相混淆，尤其是发病率更高的结节性甲状腺肿。有学者认为，腺瘤是结节性甲状腺肿发展的高级阶段，因此，在临床工作中，病理科经常诊断腺瘤性甲状腺肿或结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生，此时两者鉴别更为困难，甚至无法鉴别。滤泡性腺瘤典型超声表现为形态规则，等、稍低回声，回声均匀，周围声晕，CT 表现为形态规则、密度均匀、高强化，本病例超声具备了形态规则和等、稍低回声两点，CT 具备了形态规则、密度均匀和高强化三点，故应将滤泡性腺瘤作为主要诊断。

【鉴别诊断及要点】

1.滤泡细胞癌

直径＞3.0cm 的滤泡细胞癌形态不规则所占比例增高，声晕厚而不均，可伴有粗大或环形钙化，增强后瘤体呈低强化，中央星芒状低强化灶，瘤-甲交界区模糊；对于直径≤3.0cm 者，与滤泡性腺瘤的影像学鉴别极为困难。

2.结节性甲状腺肿

常多发，大小不一，密度不均，易坏死、囊变和钙化；为病灶内不同区域的增生与复原程度不一所致，是其内回声和密度不均的病理基础，为鉴别结节性甲状腺肿和滤泡性腺瘤重要依据。

3.滤泡亚型乳头状癌

瘤体包膜厚薄欠均，与周围甲状腺组织分界欠清，内部呈磨玻璃状强化，发现颈部淋巴结转移有助于两者的鉴别诊断。

4.髓样癌

直径＞1.0cm 的瘤体表现为形态规则、等或偏低回声、等或低强化及微钙化，患者血癌胚抗原（CEA）和降钙素常升高。

【疾病简介】

1.定义与发病情况

甲状腺滤泡性腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤，好发于甲状腺功能活跃期，目前认为此病多为单克隆性，其病因尚不明了，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH 过度刺激有关。

2.临床表现

常发生在40岁以下，男女之比1∶5～1∶6。病程缓慢，多数在数月到数年甚至更长时间。临床症状不明显，大部分患者因体检或颈部不适而发现颈部肿物，少数瘤体可因血管破裂而出血，短期内迅速增大，出现颈部胀痛。约20.0%属于自主性高功能腺瘤，伴有甲状腺功能亢进。

3.诊断

滤泡性腺瘤、腺瘤性甲状腺肿、滤泡亚型乳头状癌和滤泡细胞癌等滤泡性病变是超声和超声引导下细针穿刺细胞学（FNAC）检查的灰色区，两者几乎无法对这四种病变进行有效的鉴别。已经证实与滤泡癌相比，滤泡性腺瘤常不表达p53、TERT、PAX-8 与过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PAX8-PPARγ易位）融合蛋白或Ras 突变，而低表达Ki-67 和Bcl-2。以上这些研究确实表明了腺瘤和癌的一些不同，但不具有特异性，依然依靠形态学标准来区别，故对于临床高度怀疑滤泡亚型乳头状癌和滤泡细胞癌病例，应尽早行外科手术治疗。

4.甲状腺腺瘤的病理亚型

嗜酸性腺瘤、非典型腺瘤、透明细胞型滤泡腺瘤和透明变梁状腺瘤。

5.治疗原则

甲状腺腺瘤有引起甲状腺功能亢进（发病率约20.0%）和恶变（发病率约10.0%）的可能，应早期手术切除。在切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围1cm 宽的正常甲状腺组织整块切除，必要时连同切除同侧大部腺体。对于直径≤3.0cm 的滤泡性腺瘤，在无明显临床症状时，可以采取临床观察为主。对于伴有甲状腺功能亢进的自主性高功能腺瘤，采取相应的对症治疗。

【临床关注点和影像学价值】

临床关注点主要是围绕两方面：①瘤体是否对周围组织或器官造成了压迫；②瘤体的定性诊断是否明确。影像学可对瘤体与周围结构的关系进行详细评估，并对瘤体的性质进行一定程度的诊断，但鉴于影像学在滤泡性病变鉴别诊断中价值受限，需结合临床综合分析。

【关键点】

典型滤泡性腺瘤的影像学表现包括形态规则、声晕、等或稍低回声和高强化，但需要明确，滤泡性病变的影像学表现有很大重叠区，尤其是滤泡细胞癌与腺瘤，对于部分较小的瘤体，两者甚至无法进行有效鉴别。尽管FNAC 在非滤泡性结节性病变的鉴别诊断中具有重要价值，甚至被视为“金标准”，但对于滤泡性病变，FNAC 价值极其有限，需要正确认识。

（韩志江　丁金旺） xWs0A0GFbzqMdQDsmefHRfnPei1aScdAd5nGD/YKGF9Qn8cIuilKL4twLncJu0zY