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女，52岁，体检发现甲状腺双侧叶结节1年（图3-7-1）。
图3-7-1A～D A、B 分别为CT 平扫横断面，C、D 分别为CT 增强横断面
患者可能的诊断是（ ）
A.结节性甲状腺肿。
B.桥本甲状腺炎。
C.甲状腺淋巴瘤。
D.甲状腺未分化癌。
E.甲状腺腺瘤。
A.结节性甲状腺肿。
诊断：结节性甲状腺肿。
结节性甲状腺肿典型的影像学表现为两侧叶不规则、非对称性增大，伴多发大小不一的结节，呈弥漫性分布。结节可有部分性或较完整的包膜，有的结节虽然无包膜，但其与周围甲状腺实质间有纤维分隔，结节呈膨胀性生长，故大部分结节呈规则的圆形或椭圆形。结节内部CT 平扫密度与病理改变密切相关，如结节增生早期，以上皮细胞增生为主，滤泡内胶质含量少，此时的CT 表现为均匀的低密度；增生中期，随着滤泡增多、增大，滤泡内胶质成分增多，CT 表现为密度欠均匀；增生后期，滤泡上皮增生与复原程度不一，以及结节长期压迫周围血管导致其供血障碍，部分结节内出现出血、囊变坏死、纤维化及钙化等，此时的CT 上表现为密度不均匀。CT 增强扫描时，大部分结节血供较正常甲状腺少，故边界较平扫清晰，少部分结节内部细胞或小滤泡结构增生显著，毛细血管床丰富，增强后明显强化而高于甲状腺组织。本病例具备非对称的弥漫性增大、密度不均、增强后结节边界较平扫清晰等典型CT 征象。
1.桥本甲状腺炎
弥漫性桥本甲状腺炎多表现为双侧叶基本对称，呈不同程度增大，密度及强化程度均匀减低，囊变和钙化少见，中央区多伴有增大的增生淋巴结，淋巴结呈轻度强化。
2.甲状腺淋巴瘤
弥漫型淋巴瘤多表现为双侧叶不对称增大，形态不规则，向气管食管沟延伸，密度多均匀，少见钙化和坏死囊变，增强后瘤体轻度均匀强化，强化程度低于残留甲状腺组织，瘤体可包绕和侵犯周围血管。
3.未分化癌
巨大瘤体可累及甲状腺双侧叶和峡部，其影像学特征包括形态不规则、密度偏低（等密度为主）、向气管食管沟延伸、囊变坏死显著、粗钙化、癌栓形成及淋巴结转移等。
4.甲状腺腺瘤
发病状态是鉴别腺瘤和甲状腺肿的重要参数，前者多单发，而后者可单发、多发或弥漫分布，故多发结节考虑甲状腺肿，但对于单发结节，仍需要鉴别是腺瘤或单发甲状腺肿。腺瘤和甲状腺肿在结节形态、密度和强化模式等方面均存在很大重叠，鉴别困难。
1.定义与发病情况
结节性甲状腺肿是甲状腺最常见的良性病变，女性多见，有推测可能与女性的妊娠、哺乳和月经等有关。发病率常因地区不同而差异较大。目前认为其发病原因可能与碘营养状态异常、甲状腺激素代谢障碍、饮食习惯以及周围环境等因素有关。
2.临床表现
此病发病年龄较早，病程较漫长，可达数十年。绝大多数患者无自觉症状，常在健康体检或肿物较大致颈部增粗才被发现。当病变呈弥漫性发展，甲状腺肿明显增大或者伸入胸骨后时可引起局部压迫症状，表现为呼吸和吞咽困难、声音嘶哑等。如结节性甲状腺肿发生坏死、出血时可短期内迅速增大引起颈部疼痛。胸骨后甲状腺肿严重时可引起大血管受压，出现头面部及上肢淤血、浮肿，以及颈部和胸前的浅表静脉怒张。
3.诊断
大部分结节性甲状腺肿可以通过超声和CT 进行诊断，对于少部分无法通过超声和CT 进行定性诊断的结节，可行超声引导下细针穿刺细胞学（FNAC）检查，对于FNAC 失败，或结节内钙化和囊变成分过多而FNAC 失败可能性大的患者，可进一步空心针穿刺组织学检查。
4.治疗原则
对于较小的无症状结节性甲状腺肿，只需临床观察即可，对结节较大而引起呼吸和吞咽困难、声音嘶哑和颈部疼痛的患者，应进行手术切除。需要注意，严重的胸骨后甲状腺肿可引起大血管受压，从而出现头面部及上肢淤血、浮肿，以及颈部和胸前的浅表静脉怒张，应尽早进行治疗。
对于结节性甲状腺肿患者，是否具有外科手术指征是临床主要关注点，因此，影像学除了充分评估结节大小和发病状态外，更需仔细判断甲状腺肿与气管、食管和血管等周围组织的关系，而对于胸骨后甲状腺肿，CT 或MRI 更是不可缺少的影像学评估手段。
影像学上，结节性甲状腺肿以多发常见，但单发并非罕见，故不能以发病状态做出是或者不是结节性甲状腺肿的诊断；结节性甲状腺肿合并乳头状癌常见，故对于甲状腺多发结节患者，需要对每一个结节进行充分评估。
（韩志江 丁金旺）