病例6
下咽癌术后半年，颈部肿块1周

【简要病史及影像】

男，68岁，下咽癌术后半年，发现颈部肿块1周（图3-6-1）。

【问题与选项】

患者可能的诊断是（　　）

A.甲状腺双侧叶乳头状癌。

B.甲状腺双侧叶转移癌。

C.甲状腺双侧叶淋巴瘤。

D.甲状腺双侧叶未分化癌。

E.甲状腺双侧叶髓样癌。

【答案】

B.甲状腺双侧叶转移癌。

【影像诊断及分析思路】

诊断：甲状腺双侧叶转移瘤。

甲状腺转移瘤少见，多数具有明确的原发肿瘤病史，尤其是头颈部鳞癌，瘤体从无到有，发展迅速，易于诊断；少数原发肿瘤病史不明，或原发肿瘤术后及甲状腺内瘤体均存在多年的患者，很难做出原发或转移瘤的判断，细针穿刺细胞学检查有助于明确诊断，而核医学、PET-CT 等全身扫描发现多发病变可间接提示转移瘤的诊断。甲状腺转移瘤典型的CT 表现为形态不规则或边界不清晰、向气管食管沟延伸、坏死边界模糊，原发灶位于颈部的肿瘤，常伴颈部多发淋巴结增大，本病例具备上述四种征象，再加上下咽癌病史，诊断明确。

【鉴别诊断及要点】

1.乳头状癌

与转移瘤比较，乳头状癌无原发肿瘤病史，鲜有肺、骨、脑等脏器转移，发展缓慢，单发多见，多发少见，罕有弥漫性结节状分布。单个瘤体多表现为形态不规则、微钙化、低回声或极低回声为主、增强后边界模糊、范围缩小、簇状钙化、咬饼征和磨玻璃状强化等，较大瘤体内部可出现坏死，瘤体可向气管食管沟延伸。颈部淋巴结转移常见，表现为多发、高强化、囊变坏死和微钙化等征象。

2.未分化癌

老年患者，有长期病史，短期增长迅速，瘤体形态不规则，内见较大范围边界不清的坏死，增强后坏死边界仍不清，瘤体向气管食管沟延伸，粗钙化较多见。淋巴结转移常见，其内钙化征象少见，强化模式与原发灶相似。

3.淋巴瘤

中老年桥本甲状腺炎患者，短期内肿块迅速增大。典型淋巴瘤CT 表现为平扫密度均匀，增强后呈轻度均匀强化，向气管食管沟延伸，周围可见增大的淋巴结，化疗后瘤体短期内迅速变小等，囊变坏死及钙化少见。增大的颈部淋巴结常多发，边界清晰，强化模式同原发灶相似。对于单发或多发结节型淋巴瘤，如果颈部不伴有淋巴结增大，很难与转移瘤进行鉴别。弥散加权成像对鉴别诊断帮助较大。

4.髓样癌

双侧叶髓样癌少见，常见于家族性髓样癌，故对于双侧叶髓样癌，需明确是否存在家族性髓样癌可能，需对其他内分泌器官进行检查，如甲状旁腺、肾上腺、胰腺等。双侧叶髓样癌影像学表现与单发髓样癌无差异，较大者易与滤泡性病变混淆，而较小者无法与乳头状癌进行鉴别，血CEA 和降钙素的显著升高有助于两者的鉴别诊断。

【疾病简介】

1.定义与发病情况

甲状腺转移瘤少见，原发肿瘤常为食管癌、肺癌、肾癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤及头颈部小器官的原发癌等，占甲状腺恶性肿瘤的1.2%～10.0%，占尸检的26.0%。

2.临床表现

甲状腺早期转移瘤较小，且不具有分泌功能，临床很难察觉，而对于中晚期转移瘤，患者多处于原发癌晚期的恶病质体质，瘤体多在短期内迅速增大，触诊质硬而固定，易侵犯周围组织和器官，继而出现吞咽、呼吸困难及声音嘶哑等一系列症状。

3.诊断

对于临床病史明确，瘤体从无到有发展迅速，再具备形态不规则或边界不清晰、向气管食管沟延伸、坏死边界模糊和伴颈部多发淋巴结增大等CT 征象，诊断多明确，对于少数不典型病例，或需要明确转移瘤病理来源的病例，可以通过细针穿刺细胞学检查。

4.治疗原则

一旦确诊甲状腺转移瘤，意味着绝大部分患者已处于原发癌晚期，失去了手术根除的机会，主要是姑息性对症治疗，如侵犯食管和气管，进行相应器官和食管插管等；全身性治疗方案主要取决于原发癌。

【临床关注点和影像学价值】

对于绝大部分甲状腺转移瘤患者已经失去手术切除的机会，临床关注更多的是肿瘤与周围气管、食管和血管的关系，采取姑息性对症治疗，而影像学检查重点应对这些关系进行详细评估。

【关键点】

明确原发肿瘤病史及瘤体倍增时间，掌握转移瘤的主要CT 征象，对于临床需要明确病理来源的患者，可推荐细针穿刺细胞学检查。

（韩志江　丁金旺） lU9lA/PEZO3Lozjl1PI9nalMig1KzFYCGkbthQI/TpQKFUcpk4+EN3w8ZXCFny4d