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女，76岁，发现桥本甲状腺炎10年，颈部肿大2个月（图3-5-1）。
图3-5-1A～D A、B 分别为CT 平扫横断面和冠状面，C、D 分别为CT 增强横断面和冠状面
患者可能的诊断是（ ）
A.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶结节性甲状腺肿。
B.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶淋巴瘤。
C.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶未分化癌。
D.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶转移癌。
E.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶桥本甲状腺炎。
B.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶淋巴瘤。
诊断：甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶淋巴瘤。
从临床角度分析，桥本甲状腺炎与原发性甲状腺淋巴瘤有明显相关性，其发生原发性甲状腺淋巴瘤的危险性为正常人群的40～80 倍，本例为老年女性患者，具有10年桥本甲状腺炎病史，且2个月内甲状腺明显增大，符合典型淋巴瘤临床表现。从影像学角度分析，CT 平扫示瘤体沿甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶呈塑形样生长，形态不规则，密度均匀，稍低于左侧叶残存甲状腺密度，并与之分界不清，增强后瘤体轻度均匀强化，呈“不愠不火”表现，低于残存左侧叶甲状腺强化程度，并与之分界清晰，瘤体内未见明显钙化、囊变等继发改变。结合临床病史和影像学表现，符合典型甲状腺淋巴瘤的诊断。依据发病状态，淋巴瘤常被分为单发结节型、多发结节型、混合型和弥漫型，前两者的诊断缺乏特异性高的影像学征象，包括超声、CT 和MRI，目前大多影像学研究主要是混合型和弥漫型淋巴瘤。
1.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶结节性甲状腺肿
此病亦可呈弥漫性生长，病史多较长，且变化缓慢，除非发生结节内出血、囊变，否则短期内不会出现突然增大的临床表现。影像学方面，因各结节处于不同的增生、复旧时期，其CT 平扫多表现为密度不均，且易发生囊变和钙化，增强后结节强化程度多低于周围甲状腺组织，且轮廓较平扫清晰。
2.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶未分化癌
与淋巴瘤比较，此病亦是发生于老年患者，且亦多具有长期病史短期内增大的临床表现；但与淋巴瘤不同，此病多在原有甲状腺结节或肿块的基础上短期内增大，而淋巴瘤则是在原有桥本甲状腺炎的基础上短期内增大。影像学方面，此病形态不规则、向气管食管沟延伸、坏死明显且坏死边缘不清、粗大钙化和类似表现的淋巴结肿大。
3.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶转移癌
多具有明确原发肿瘤病史，尤其是头颈部鳞状细胞癌患者，肿块从无到有，短期内迅速增大。影像学方面，瘤体多形态不规则、坏死明显、向气管食管沟延伸，多同时伴有周围淋巴结增大等表现。
4.甲状腺右侧叶、峡部和部分左侧叶桥本甲状腺炎
常无明显临床表现，或表现为甲状腺功能减退。影像学方面，此病甲状腺双侧叶增大多对称，且程度较轻，CT 平扫密度均匀，增强后强化程度亦均匀，如强化不均，尤其是存在沿甲状腺铸型状的低强化区，结合临床病史，需要考虑是否有淋巴瘤的可能。
1.定义与发病情况
原发性甲状腺淋巴瘤是一种原发于甲状腺的少见恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的5.0%和所有结外淋巴瘤的2.5%～7.0%。
2.临床表现
此病多数发生于中老年人，平均年龄56～67岁，女性多于男性，男女比例1∶1.4～1∶6.0，几乎所有患者都有桥本甲状腺炎。常表现为甲状腺肿物短期内迅速增大，可有吞咽及呼吸困难、声嘶、喘鸣等。多数患者就诊时可触及甲状腺肿块，大小不等，质地硬韧、固定，活动度差。
3.诊断
超声引导下细针穿刺细胞学（FNAC）检查对甲状腺淋巴瘤的诊断价值有限，对高度怀疑淋巴瘤患者，可行粗针穿刺组织学检查，对合并淋巴结病变患者，亦可行淋巴结切除活检。
4.甲状腺乳头状癌病理亚型
弥漫大B 细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma）、外周T 细胞淋巴瘤。
5.治疗原则
临床上根据淋巴瘤的分型分类采用化疗、放疗及靶向治疗等方法，手术仅为活检需要。
瘤体对周围结构包绕、压迫和浸润程度的判断，以及治疗后效果的评估，是临床最关注的方面，也是影像学价值的主要体现。因混合型和弥漫型甲状腺淋巴瘤的体积多较大，超声在其原发灶诊断和治疗效果评估中的价值受限，在评估瘤体与周围结构关系时亦存在很大不足，CT三维重建和MRI 多序列扫描可从多个角度对瘤体及周围结构进行显示，为临床医师治疗方案的选择及治疗效果的评估提供重要依据。弥散加权成像对甲状腺淋巴瘤的诊断和疗效评估帮助较大。
掌握甲状腺淋巴瘤典型影像学表现的同时，需要对瘤体与周围结构关系进行详细评估。
（韩志江 丁金旺）