病例4
甲状腺右侧结节20年

【简要病史及影像】

男，68岁，发现甲状腺右侧叶结节20年，增大2个月（图3-4-1）。

【问题与选项】

患者可能的诊断是（　　）

A.甲状腺右侧叶乳头状癌。

B.甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。

C.甲状腺右侧叶髓样癌。

D.甲状腺右侧叶未分化癌。

E.甲状腺右侧叶淋巴瘤。

【答案】

D.甲状腺右侧叶未分化癌。

【影像诊断及分析思路】

诊断：甲状腺右侧叶未分化癌。

从临床角度分析，老年男性患者，发现甲状腺右侧叶结节20年，近2个月内增大明显，应首先考虑未分化癌或原有良性肿瘤发生出血、囊变等。从影像学角度分析，超声检查示甲状腺右侧叶巨大结节，以等、低回声为主，内见粗大钙化灶，右侧颈部多发淋巴结增大，部分融合，符合恶性肿瘤性病变伴淋巴结转移表现，但超声探头宽度有限，无法在保证图片分辨率的基础上，在同一层面显示整个瘤体的轮廓；CT 检查中，甲状腺右侧叶巨大结节，形态不规则，向气管食管后延伸，平扫密度及强化程度不均，内见粗大钙化和多发小斑片状无强化区，右侧颈Ⅲ组多发淋巴结增大、融合，右侧颈静脉明显受压、变窄，颈动脉包绕其内，结合临床病史及影像学表现，符合典型甲状腺未分化癌伴颈部淋巴结转移的诊断。

【鉴别诊断及要点】

1.乳头状癌

与未分化癌比较，乳头状癌多具备体积小、形态不规则、低回声为主、纵横比＞1、咬饼征、多发或簇状微钙化等超声和CT 征象；乳头状癌淋巴结转移率高，以多发小淋巴结转移为主，对于部分较大转移淋巴结，其强化程度多＞40HU，内可见微钙化或囊变坏死，而未分化癌的淋巴结转移，影像学表现与原发灶基本一致。

2.滤泡细胞癌

滤泡细胞癌多表现为形态规则、等或偏低回声、声晕较厚、等或低强化、环状钙化和中心星芒状瘢痕，以血行转移为主，淋巴结转移少见。

3.髓样癌

未分化癌瘤体多较大，需与直径＞1.0cm 的髓样癌鉴别，后者多表现为形态规则、等或偏低回声、钙化、等或低强化，血钙和血降钙素水平升高有助于髓样癌的诊断。

4.淋巴瘤

桥本甲状腺炎患者发生原发性甲状腺淋巴瘤的危险性是正常人群的40～80 倍，故对于桥本甲状腺炎患者短期内甲状腺肿物突然增大，需要首先考虑淋巴瘤。甲状腺弥漫型淋巴瘤肿块巨大，多需要与未分化癌进行鉴别，前者表现为形态不规则、向气管食管后延伸，密度均匀，增强后轻度均匀强化，囊变、坏死及钙化少见，颈部可有淋巴结肿大，其表现与原发灶一致。

【疾病简介】

1.定义与发病情况

甲状腺未分化癌又称甲状腺间变性癌或肉瘤样癌，是甲状腺癌中恶性程度最高、预后最差的一种组织学亚型，此病占甲状腺恶性肿瘤的1.3%～9.8%，中位生存期仅5个月，1年生存率约为20.0%。

2.临床表现

此病多见于老年人，且男性相对较多。绝大多数患者表现为进行性增大的颈部肿块，质地坚硬，表面凹凸不平，活动度很差，发病前常有较长时间的甲状腺肿物病史。此病发展迅猛，确诊时多已侵犯周围组织或器官，颈部淋巴结转移很早且很常见，远处转移主要至肺、骨、脑、肝等。

3.诊断

由于甲状腺未分化癌瘤体内不同部位分化程度可有一定差异，且瘤体内多伴有较大范围坏死区，故超声引导下细针穿刺细胞学（FNAC）检查及粗针穿刺组织学检查都存在一定不足，两者比较，因FNAC 更常用，未分化癌常首先由FNAC 确定为恶性肿瘤，由外科手术最终确定诊断，粗针穿刺组织学检查创伤更大，但获得组织标本更多，提供的诊断信息更充分，可用于临床高度怀疑未分化癌而FNAC 不能明确诊断患者，以及肿瘤广泛侵犯周围组织和气管而不能进行手术切除的患者。

4.未分化癌病理分期

见病例1 乳头状癌分期部分。

5.治疗原则

临床上多采用手术、放疗、化疗及靶向治疗等方式进行综合治疗，但尚未有十分有效的治疗方案。

【临床关注点和影像学价值】

大部分未分化癌患者具有数年或数十年甲状腺结节病史，因短期内增长迅速而就诊，故患者一旦就诊，多意味肿瘤已处于T3～T4 期，此时临床和影像学主要关注点是肿瘤分期。

1.周围组织是否受侵犯

如对带状肌、气管、食管和血管等侵犯，在这些结构的观察上，与超声比较，CT 三维重建及MRI 多序列评估更具优势。

2.颈部淋巴结转移的评估

未分化癌淋巴结转移常见，其影像学表现与原发灶基本一致，多呈轻、中度不均匀强化，强化程度明显低于乳头状癌的淋巴结转移。

3.远处转移

未分化癌最常见的远处转移是肺部，故对未分化癌患者，应该常规进行肺部CT 检查进行评估。

【关键点】

掌握甲状腺未分化癌典型的影像学表现，重点对其肿瘤进行分期，为临床手术治疗方案提供重要依据。

（韩志江　丁金旺） LPCVyF+vyXdqR3yi4y8SYuL2gWzRJU8mCOVeEq86FzP3CZ+x/kstOvfzeHRaDDt2