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女，74岁，发现右侧颈部肿物2个月余（图3-2-1）。
图3-2-1A～D A、B 分别为超声纵切灰阶图及纵切血流图，C、D 分别为CT 平扫和增强横断面
患者可能的诊断是（ ）
A.甲状腺右侧叶乳头状癌。
B.甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。
C.甲状腺右侧叶髓样癌。
D.甲状腺右侧叶未分化癌。
E.甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。
B.甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。
以下病变中，无法通过细针穿刺细胞学检查进行诊断的是（ ）
A.甲状腺右侧叶乳头状癌。
B.甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。
C.甲状腺右侧叶髓样癌。
D.甲状腺右侧叶未分化癌。
E.甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。
B、E。
诊断：甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。
常见滤泡细胞癌的主要超声征象包括厚声晕、低回声、内部血流及钙化环中断，CT 征象包括形态规则、低强化、中央星芒状瘢痕、环形钙化及增强后瘤-甲交界区模糊或形态不规则。该肿块位于甲状腺右侧叶下极，呈椭圆形，超声纵切以等回声为主，边缘见斑片状呈稍低回声区，内未见明显钙化及坏死，周边未见明显声晕，超声血流图显示结节周围血流丰富，超声图像提示肿块为滤泡性病变，且缺乏恶性肿瘤的常见征象，如微钙化、厚薄不均声晕、形态不规则、低回声等，术前诊断为ACR-TIRDS 分类3 类结节，倾向腺瘤的诊断；CT 检查中，肿块形态规则，密度均匀，增强后整体强化均匀，且程度低于周围甲状腺组织，符合滤泡性病变的诊断，尤其是低强化腺瘤或滤泡细胞癌，但部分增强检查层面提示瘤体与甲状腺组织分界不规则，符合恶性肿瘤侵袭性生长的特点，最终倾向滤泡细胞癌的诊断。
1.乳头状癌
经典乳头状癌超声和CT 表现与滤泡细胞癌完全不同，两者容易鉴别，但对于少数Ⅲ型滤泡亚型乳头状癌，两者在形态、回声水平、血流模式及CT 平扫密度、强化模式方面均相似，单纯依靠影像学无法进行鉴别。
2.髓样癌
直径≤1.0cm 的髓样癌多表现为形态不规则、低回声、微钙化和前后径/左右径≥1 等超声征象，易与滤泡细胞癌进行鉴别；直径＞1.0cm 的髓样癌多表现为形态规则、低强化等滤泡性病变的超声征象，易与滤泡细胞癌混淆，瘤体内微钙化或簇状钙化的显示，对于诊断髓样癌具有重要提示作用。
3.滤泡性腺瘤
无论超声、CT 或细针穿刺细胞学检查，三者对滤泡性腺瘤和滤泡细胞癌的鉴别诊断均缺乏特异性，部分征象对于两者鉴别诊断有一定的提示作用，如高强化和增强后瘤体边界完全消失有助于滤泡性腺瘤的诊断，而环形钙化和增强后边界模糊或不规则提示滤泡细胞癌的诊断，最终鉴别诊断需要瘤体组织石蜡切片证实。
1.定义与发病情况
甲状腺滤泡细胞癌是以滤泡状结构和包膜或/和血管侵犯为主要组织学特征的分化型甲状腺癌，是仅次于乳头状癌的甲状腺第二常见恶性肿瘤，占甲状腺恶性肿瘤的10.0%～15.0%。
2.临床表现
老年女性多见，一般生长缓慢，病程较长，少数也可在近期内快速生长，常缺乏明显局部恶性特征。甲状腺滤泡细胞癌多数无明显症状，极少数可引起甲状腺功能亢进表现，瘤体直径多在1.0～4.0cm，少数可形成巨大瘤体，瘤体多为单发，实性，硬韧，较少发生淋巴结转移，但较甲状腺乳头状癌易出现血道转移，尤其多见于广泛侵袭型，初诊时远处转移率可达10.0%，转移部位主要是肺和骨，预后多较甲状腺乳头状癌差。
3.诊断
滤泡性病变是超声和超声引导下细针穿刺细胞学检查的灰色区，即两者无法将滤泡性腺瘤和滤泡细胞癌鉴别开，对于任何临床怀疑的滤泡性病变，可采取CT 检查，明确为滤泡性良性病变的，可采取临床密切观察，而对于CT 无法确定为滤泡细胞癌的病例，建议积极手术切除。
4.甲状腺滤泡细胞癌病理分型和分期
①病理分型：根据侵袭程度，分为微侵袭性和广泛侵袭性滤泡细胞癌；②分期：见病例1 乳头状癌分期部分。
5.治疗原则
因术前一般难以鉴别滤泡性腺瘤和滤泡细胞癌，故对怀疑滤泡细胞癌者建议及时手术，并根据病情辅以 131 I 治疗和TSH 抑制治疗。
主要是肿瘤是否侵犯甲状腺包膜或周围组织和器官，以及远处转移和颈部淋巴结转移等方面。影像的价值在于对瘤体侵犯程度及转移程度的评估，指导临床采取相应的手术方式。
甲状腺滤泡性病变包括滤泡细胞癌、滤泡性腺瘤、腺瘤性甲状腺肿和滤泡亚型乳头状癌等，超声和超声引导下穿刺细胞学检查对鉴别这些病变价值极其有限，CT 可在一定程度上提高这些病变的鉴别诊断价值，如高强化提示滤泡性腺瘤和腺瘤性甲状腺肿，中央星芒状瘢痕的低强化有助于滤泡细胞癌的诊断，磨玻璃状强化有助于滤泡亚型乳头状癌的诊断等。
（韩志江 丁金旺）