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女，52岁，体检发现左侧甲状腺结节1年（图3-1-1）。
图3-1-1A～E A、B 分别为超声横切和纵切，C～E 分别为CT 平扫横断面、矢状面重建和增强横断面
患者可能的诊断是（ ）
A.甲状腺左侧叶乳头状癌。
B.甲状腺左侧叶滤泡细胞癌。
C.甲状腺左侧叶髓样癌。
D.甲状腺左侧叶未分化癌。
E.甲状腺左侧叶滤泡性腺瘤。
A.甲状腺左侧叶乳头状癌。
诊断：甲状腺左侧叶乳头状癌。
从临床角度分析，本例患者因体检发现甲状腺左侧叶结节就诊，缺乏任何特异性的症状或体征，大部分甲状腺良或恶性结节表现均如此，即其病史对诊断无提示作用；从影像学角度分析，本病例在超声上表现为形态不规则、低回声、微钙化，在CT 上表现为形态不规则、微钙化、咬饼征、增强后模糊、范围缩小和磨玻璃状强化，影像学符合典型的乳头状癌表现。
1.滤泡细胞癌
超声检查中，瘤体形态规则，呈等或偏低回声，周围声晕较厚；CT 检查中，瘤体呈等或低强化，中心星芒状瘢痕，周围可见环状钙化。
2.髓样癌
瘤体大小不同，其影像学表现亦存在较大差异，如直径＞1.0cm 者多表现为形态规则、等或偏低回声、钙化、等或低强化，而直径≤1.0cm 者多表现为形态不规则、低回声、微钙化，前后径/左右径≥1，增强后呈等低强化，后者几乎无法与微小乳头状癌通过影像学进行鉴别。
3.未分化癌
瘤体形态不规则，向气管食管沟延伸，超声呈等或偏低回声，CT 呈等或偏低密度，回声或密度混杂，其内囊变和坏死显著，粗钙化常见，癌栓形成及淋巴结转移亦常见。
4.亚急性甲状腺炎
上呼吸道感染后继发甲状腺区疼痛患者，同时伴血沉加快和C 反应蛋白增高、甲状腺功能异常者，需要考虑此病。影像学检查中，病灶常位于甲状腺中上部腹侧包膜下，呈低回声或偏低回声，形态如地图样或泼墨样，增强后强化明显而与周围甲状腺分界不清，周围可见液体渗出的回声或密度，边界模糊。
1.定义与发病情况
甲状腺乳头状癌是起源于甲状腺滤泡上皮细胞的分化型恶性肿瘤，也是甲状腺癌最常见的组织学亚型，占全部甲状腺癌的85.0%～90.0%。近30年来，甲状腺乳头状癌发生率逐年上升，尤其是微小乳头状癌（≤1.0cm）。
2.临床表现
女性多见，男女之比为1∶3，20岁以后患者明显增多，以30～60岁为著，60岁以上明显减少。大部分甲状腺乳头状癌发展缓慢，病程较长，尤其是微小癌，患者多无自觉症状，常由体检时偶然发现，偶可伴有甲状腺功能减退或亢进。随着病情进展，当瘤体突破被膜侵犯喉返神经时，可出现声音嘶哑，当较大瘤体压迫气管、食管时，可引起呼吸及吞咽困难。甲状腺乳头状癌多数分化良好，恶性程度较低，预后较好，5年生存率为95.0%～97.0%，10年生存率达93.8%，对于低危的甲状腺乳头状癌，5年和10年生存率接近100%。
3.诊断
对于临床怀疑乳头状癌患者，首选行超声引导下细针穿刺细胞学（FNAC）检查，对于FNAC失败患者，或结节内钙化、囊变成分过多而FNAC 失败可能性大的患者，可进一步行空心针穿刺组织学检查。
4.甲状腺乳头状癌病理亚型和分期
①亚型：滤泡型、弥漫硬化型、柱状细胞癌、高细胞癌、嗜酸性细胞乳头状癌、沃辛瘤（Warthin tumor）样肿瘤、伴有结节性筋膜炎样间质的乳头状癌、筛状乳头状癌、透明细胞乳头状癌、实性乳头状癌、辐射引起的儿童甲状腺癌等；②甲状腺肿瘤分期：详见表3-1-1，适用于甲状腺乳头状癌、滤泡性甲状腺癌、甲状腺嗜酸细胞肿瘤、甲状腺低分化癌、甲状腺未分化癌。
表3-1-1 美国癌症联合会（AJCC）第八版甲状腺肿瘤TNM 分期
5.治疗原则
首选手术，根据病情辅以 131 I 治疗和促甲状腺素（TSH）抑制治疗；仅对低危的微小乳头状癌患者在严格选择指征并充分结合患者意愿的前提下，可考虑密切观察随访，并应有严格的观察时限与记录。
1.被膜是否受侵犯
甲状腺被膜淋巴管网丰富，肿瘤被膜侵犯后容易导致颈部淋巴结转移，超声检查和CT 术前可较好的评估结节与被膜的关系。
2.周围组织和器官的侵犯
CT 和MRI 可较好地评估肿瘤与食管、气管及血管的关系，对临床采用何种手术方式提供一定依据。
3.颈部淋巴结转移的评估
20.0%～90.0%的乳头状癌出现颈部淋巴结转移，以Ⅵ组最为常见，其次是Ⅳ和Ⅲ组，充分的术前淋巴结评估对于手术方式的选择具有重要价值。超声检查在Ⅵ组淋巴结转移评估中价值有限，主要是受气管食管沟气体的影响，但在侧颈部淋巴结转移的评估中具有很大价值；CT 在Ⅵ组淋巴结转移的评估中具有很多优势，除了对＞0.5cm 的淋巴结进行较准确地判断外，尚可通过淋巴结分布状态进行转移与否的判断，如淋巴结簇状分布和中央区浑浊等征象；通过弥散成像及动态增强扫描，MRI 在较大颈部淋巴结性质的判断中具有较大价值，可指导临床进行FNAC 检查。
熟练掌握乳头状癌的经典超声检查和CT 主要征象，并根据这些征象对结节性质进行判断，对于影像学检查高度怀疑乳头状癌者，需对颈部淋巴结情况进行仔细评估。
（韩志江 丁金旺）