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男，43岁，发现左侧耳垂下方肿物30余年，增大5个月（图2-8-1）。
图2-8-1A～C 腮腺CT 平扫、双期增强CT 扫描第1 期和双期增强CT 扫描第2 期
患者可能的诊断是（ ）
A.多形性腺瘤。
B.腺淋巴瘤。
C.腮腺癌。
D.腺样囊性癌。
E.淋巴瘤。
C.腮腺癌。
腮腺磁共振成像和CDFI 有助于腮腺癌与其他腮腺肿瘤或肿瘤样病变鉴别（图2-8-2）。
图2-8-2A～L 腮腺横断面T 1 WI、肿物脂肪抑制T 2 WI、颈淋巴结脂肪抑制T 2 WI、肿物动态增强T 1 WI 第1 期、肿物动态增强T 1 WI 第2 期、肿物动态增强T 1 WI 第3 期、肿物TIC、颈淋巴结DWI、颈淋巴结ADC 图、肿物ADC 图、肿物SWI 和肿物CDFI
诊断：腮腺癌。
1.CT 示累及左侧腮腺深、浅叶的不均匀密度软组织肿物，边缘模糊、不规则，肿物内见点状钙化，肿物中央密度较低，包埋破坏下颌后静脉，部分包埋颈外动脉；注药后30 秒、120 秒双期增强扫描肿物实性部分呈延迟强化征象（平扫47HU，增强1 期67HU，增强2 期77HU）。MRI 显示肿物信号不均匀，呈稍长T 1 、长T 2 信号，囊变坏死区中央分布，包埋破坏下颌后静脉，部分包埋颈外动脉，左颈部Ⅱ区见多发肿大淋巴结；肿物实性部分ADC 值为1.099×10 -3 mm 2 /s；TIC 呈峰值时间＞120 秒的流出型；SWI 显示肿物ITSS为3 级（瘤内磁敏感低信号灶≥11）；CDFI 显示肿物内3 级高速、高阻血流信号。
2.腮腺常见肿瘤包括混合瘤、腺淋巴瘤、腮腺癌、恶性混合瘤、淋巴瘤等。腮腺癌影像学诊断要点：①肿物多累及腮腺深、浅叶，边缘模糊，密度或信号不均匀，坏死液化区呈中央分布，常包埋、破坏邻近血管，可伴邻近淋巴结肿大；②CT 双期增强扫描实性部分呈延迟强化（wash-in，第2 期强化程度增高）表现；③MRI 示ADC 值介于（1.0～1.4）×10 -3 mm 2 /s 之间，TIC 呈Ⅲ型（50.0%）或Ⅱ型（50.0%）表现，峰值时间＞120秒；SWI：ITSS 为2～3 级；④CDFI，2～3 级高速、高阻血流信号。本例腮腺肿物的影像学表现与诊断要点高度吻合，提示其为腮腺癌。
3.鉴别诊断中应特别重视的征象①肿物边缘模糊不整、包埋破坏邻近血管、液化坏死区中央分布均为诊断恶性肿瘤的形态影像学特征，血管包埋、破坏征象是诊断腮腺恶性肿瘤的最可靠依据；②SWI 的ITSS 分级、ADC 阈值和CDFI 血流信号分级是腮腺恶性肿瘤与腮腺良性肿瘤鉴别诊断的重要功能和特殊影像学依据。
4.左腮腺肿物切除病理结果为低分化鳞癌。
1.腮腺混合瘤
主要鉴别依据为混合瘤的以下影像学特征：①常规MRI T 2 WI 示肿瘤信号可高于脑脊液信号；CT、MRI 示肿物边缘光整，邻近血管推压移位（无血管包埋、破坏征象）；②DWI 示ADC 均值≥1.4×10 -3 mm 2 /s；③DCE-MRI 示Ⅰ型TIC（68.0%）；④SWI 示ITSS 为0～1 级（瘤内磁敏感低信号区数量≤5）；⑤CDFI 示肿物内多为0～1 级低速［收缩期峰值血流速度（PSV）＜23.8］、低阻血流信号（67.0%），血流阻力指数（RI）＜0.77。
2.腮腺黏液表皮样癌
除肿瘤常表现为不同形态多发囊腔的囊、实性肿物外，其他影像学表现无特殊性；准确鉴别依赖于病理诊断。
3.腮腺肌上皮瘤
腮腺肌上皮瘤的以下影像学特点有助于两者鉴别参考：①平扫表现为类圆形、椭圆形肿物，直径一般＜3cm，边界清晰或模糊，肿瘤囊变、坏死较常见，钙化少见；②动脉期显著边缘强化或结节状强化，静脉期可见明显的对比剂向中心填充，病灶逐渐均匀强化，静脉期增强幅度略低于动脉期。
4.恶性淋巴瘤
主要鉴别依据为恶性淋巴瘤的以下影像学特征：①常包埋血管呈夹心饼征；②多呈大病灶、小坏死、无钙化和轻、中度均匀强化表现；③常伴多区域多发淋巴结肿大；④ADC 值多≤0.6×10 -3 mm 2 /s，远低于腮腺癌。
5.腺淋巴瘤
主要鉴别依据为腺淋巴瘤的以下影像学特征：①三多表现，多发（一侧或两侧多发肿物）、多质（多个孤立的囊、实灶并存）、浅叶后部多见；②更低ADC 值特点，ADC 值多介于（0.6～1.0）×10 -3 mm 2 /s 之间；③TIC 曲线呈峰值时间＜120 秒的流出型；④CDFI，多为0～1 级血流信号，RI＜0.77。
1.定义与发病情况
原发性腮腺鳞状细胞癌是腮腺恶性肿瘤中发病率最低的肿瘤之一，其发病率约占腮腺恶性肿瘤的0.3%～9.8%。属恶性程度较高、预后很差的肿瘤类型。
2.临床表现
腮腺原发性鳞癌的重要临床特点是侵袭性强、进展快、区域性淋巴结转移率高；面神经侵犯亦是本瘤的另一个重要临床特点。
3.诊断
一般需行活检病理证实。
4.治疗原则
应用外科广泛性手术切除和术后治疗量放射治疗是对原发性腮腺鳞癌比较公认的首选综合治疗方案。单一放射治疗或手术因受肿瘤特性限制难以获得良好的疗效而应予放弃。本例采用左腮腺癌扩大切除+左腮腺全切除+左颈淋巴结清扫+左侧迷走神经剥离术+术后综合治疗。
1.影像学鉴别肿瘤的良、恶性质，确定肿瘤侵犯范围和转移情况，判断面神经等邻近结构是否受侵，对手术方式的选取以及术后综合治疗方案的制定具有重要指导意义。
2.CT 可以直观显示肿瘤的骨质侵蚀破坏征象。MRI 可观察软组织受累情况，直接显示面神经增粗和强化优于CT。B 超可显示肿瘤内部血流情况帮助定性诊断和术前评估肿瘤范围及邻近组织受累情况。
血管包埋、破坏是诊断腮腺恶性肿瘤的可靠征象；对于肿物远离血管，无法依据肿物有否血管包埋、破坏等恶性征象判断其良、恶性者，则需参考腮腺磁共振动态增强扫描、DWI、SWI 等成像序列或CDFI 图像和相关参数信息来判断其良、恶性质。除恶性淋巴瘤外，其他腮腺恶性肿瘤的影像学征象缺乏明确的特异性。
（苏丹柯 张卫 赵阳）