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男，59岁，发现右耳垂下肿物1年4个月（图2-7-1）。
图2-7-1A～I 腮腺横断面T 1 WI、脂肪抑制T 2 WI、动态增强T 1 WI 第1 期、动态增强T 1 WI 第2 期、动态增强T 1 WI 第3 期、肿物TIC、DWI、ADC 图和SWI
患者可能的诊断是（ ）
A.多形性腺瘤。
B.腺淋巴瘤。
C.腮腺癌。
D.恶性混合瘤。
E.淋巴瘤。
C.腮腺癌。
诊断：右侧腮腺黏液表皮样癌。
1.MRI 显示右侧腮腺浅叶不规则多囊性肿物，平扫呈稍长T 1 、长T 2 均匀信号，其内缘与邻近颈外动脉和下颌后静脉分界不清，但无明确血管包埋、破坏表现；动态增强扫描显示肿物呈不规则多囊改变，TIC 呈峰值时间＞120 秒的流出型，DWI 呈高信号，囊壁ADC 值为1.371×10 -3 mm 2 /s，囊腔内ADC 值为0.527×10 -3 mm 2 /s；SWI：ITSS 为2 级（瘤内磁敏感低信号区数量≥6）。
2.腮腺常见肿瘤包括混合瘤、腺淋巴瘤、腮腺癌、恶性混合瘤、淋巴瘤等。黏液表皮样癌影像学诊断要点：①多具备腮腺癌等恶性肿瘤的CT、MRI、CDFI 共性影像学特征（见腺泡细胞癌章节）；②囊实性肿物、呈不规则多囊表现为本瘤的特征。本例腮腺肿物的常规影像学征象虽不典型（缺乏肿物包埋破坏血管等恶性征象），但肿物TIC 呈峰值时间＞120 秒的流出型、ADC 值低于1.4×10 -3 mm 2 /s、SWI 显示肿物ITSS 分级达2 级等功能和特殊影像学表现仍高度提示其为腮腺癌。
3.右腮腺肿物手术切除病理结果为黏液表皮样癌。
1.腮腺混合瘤
主要鉴别依据为混合瘤的以下影像学特征：常规MRI T 2 WI 示肿瘤信号可高于脑脊液信号；DWI 示ADC 均值≥1.4×10 -3 mm 2 /s；DCE-MRI 示Ⅰ型TIC（68.0%）；SWI 示ITSS 为0～1 级（瘤内磁敏感低信号区数量≤5）。
2.腺淋巴瘤
主要鉴别依据为腺淋巴瘤的以下影像学特征：①三多表现，多发（一侧或两侧多发肿物）、多质（多个孤立的囊、实灶并存）、浅叶后部多见；②更低ADC 值特点，ADC 值多介于（0.6～1.0）×10 -3 mm 2 /s 之间，③TIC 曲线呈峰值时间＜120 秒的流出型。
3.腺样囊性癌
鉴别依据为腺样囊性癌的以下影像学和临床体征：易侵犯邻近颌面部神经并沿神经向远处蔓延，可导致相应神经通过的骨性孔管扩大，常伴相应神经受累的症状体征等。
1.定义与发病情况
黏液表皮样癌是最常见的涎腺恶性肿瘤，来源于腺体及小涎腺腺管的上皮细胞，其常见的好发部位为腮腺及口腔内的小腺体。发病部位以大涎腺为多，其中发生于腮腺者最多，发生于颌下腺、舌下腺较少。
2.临床表现
常表现为一侧腮腺缓慢生长的无痛性肿块，少数肿瘤生长较快，质地较硬，可以伴有面部疼痛及面麻、面瘫症状。病程长短不一，从几个月至数年不等，对于黏液表皮样癌而言，临床上不能因为病程较长而判断为良性肿瘤。
3.诊断
需行活检病理证实。
4.治疗原则
以根治性手术切除为主，术后辅以放化疗，以减少肿瘤复发和远处转移。本例采用右侧腮腺癌扩大切除术，术后加以综合治疗。
1.黏液表皮样癌的治疗主要是手术切除，切除时应高度重视原发灶切除的彻底性，需明确肿物的病变范围及累及邻近结构情况。
2.面神经受侵情况判断对临床指导意义重大。高分化黏液表皮样癌如无神经受损症状及术中肿物与神经无明显粘连可保留面神经，低分化黏液表皮样癌恶性程度较高，且肿物常与面神经粘连，术中须根据具体粘连部位切除部分或全部分支。
3.影像学对肿瘤侵犯范围及其与面神经关系的判断非常重要，MRI 诊断能力高于CT。
1.肿物是否包埋、破坏邻近的下颌后静脉和颈外动脉等血管结构，是形态影像学判断肿瘤良、恶性质的重要依据。
2.常见腮腺肿瘤中，混合瘤和大部分恶性肿瘤在注药后120 秒扫描期内均可呈延迟增强表现，腺淋巴瘤则呈延迟排空表现。
3.对于CT、MRI 形态影像学征象不典型者（如肿物远离血管，无法依据肿物有否血管包埋、破坏等恶性征象判断其良、恶性），则需参考其MRI-TIC 和ADC 值特点或CDFI 图像和相关参数信息来判断其良、恶性质。
（苏丹柯 张卫 陈晴）