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男，66岁，发现右侧耳垂下肿物4个月余（图2-6-1）。
图2-6-1A～C 腮腺CT 平扫、双期增强扫描第1 期和双期增强扫描第2 期
患者可能的诊断是（ ）
A.混合瘤。
B.腺淋巴瘤。
C.腮腺癌。
D.恶性淋巴瘤。
E.恶性混合瘤。
C.腮腺癌。
腮腺磁共振成像和CDFI 有助于恶性混合瘤与其他腮腺肿瘤或肿瘤样病变鉴别（图2-6-2）。
图2-6-2A～H 腮腺横断面T 1 WI、脂肪抑制后T 2 WI、冠状位脂肪抑制后T 2 WI、动态增强第1 期、增强第2 期、增强第3 期、肿物TIC 和CDFI
诊断：腮腺癌。
1.CT 示右侧腮腺稍低软组织密度肿物累及深、浅叶，边缘模糊不清，包埋颈外动脉和下颌后静脉，下颌后静脉结构破坏消失；注药后30 秒、120 秒双期增强扫描示肿物呈延迟强化征象（平扫35HU，增强1期81HU，增强2 期85HU）。MRI 显示右侧腮腺肿物信号不均匀，边缘模糊，呈稍长T 1 、稍长T 2 信号，TIC呈峰值时间＞120 秒的流出型，CDFI 显示肿物内3 级血流信号，呈高速、高阻表现。
2.腮腺常见肿瘤包括混合瘤、腺淋巴瘤、腮腺癌、恶性混合瘤、淋巴瘤等。腮腺癌影像学诊断要点：①CT、MRI 常显示肿物累及腮腺深、浅叶，呈浸润性生长，边缘模糊，包埋破坏邻近血管；②CT 双期增强扫描肿物多呈延迟强化（wash-in，第二期强化程度增高）表现；③MRI T 2 WI 信号常较良性混合瘤低；④CDFI显示2～3 级高速、高阻血流信号。本例腮腺肿物的影像学表现与诊断要点高度吻合，提示其为腮腺癌。
3.鉴别诊断中应特别重视的征象①肿物累及腮腺深、浅叶，边缘模糊，包埋邻近颈外动脉和下颌后静脉伴后者结构消失，是诊断恶性腮腺肿瘤的可靠形态影像学征象；②MRI 动态增强TIC 呈峰值时间＞120 秒的流出型、CDFI 显示肿物内3 级高速高阻血流信号是诊断恶性腮腺肿瘤可靠的功能和特殊影像学征象。
4.右腮腺肿物切除后病理结果为恶性混合瘤（癌在混合瘤中）。
1.腮腺恶性混合瘤
与常见于腮腺的其他类型癌影像学表现相似（缺乏特征性），仅凭影像学手段多无法将其与其他病理类型腮腺癌相鉴别（其他类型癌亦然）。腺样囊性癌和鳞癌侵袭性更强、易沿组织间隙和面神经向周围广泛蔓延等征象具有一定的鉴别诊断参考价值。患者出现颌面部神经受累的临床和影像学表现时，应首先考虑腺样囊性癌和鳞癌的可能性。明确腮腺癌的病理类型需依靠病理诊断。
2.良性腮腺混合瘤
主要鉴别依据为混合瘤的以下影像学特征：①CT、MRI 显示肿物边缘更清晰光整，可推移邻近的颈外动脉和下颌后静脉，但无血管包埋破坏表现；②动态增强MRI 示肿物TIC 呈Ⅰ型表现（68.0%）；③CDFI 示肿物内0～1 级血流信号。
3.恶性淋巴瘤
主要鉴别依据为恶性淋巴瘤的以下影像学特征：CT、MRI 表现为均匀密度或/和信号的软组织肿物，肿物常较大，边缘轮廓较清晰，未经治疗瘤内液化坏死和钙化少见；常包埋邻近血管形成夹心饼征；肿物强化程度较低（轻至中度强化）；可伴颈部等多区域多发淋巴结肿大。
1.定义与发病情况
多数学者认为恶性混合瘤是由良性混合瘤恶变而来，病理可见一部分为良性混合瘤结构，一部分为腺癌、鳞癌或未分化癌同时存在。恶性混合瘤发生率约占整个混合瘤的2.0%～12.0%，多发生于腮腺（约占73.0%），其次是颌下腺（约占23.0%），男比女多见。
2.临床表现
常有多年无痛性肿块缓慢生长史，随后肿块突然显著增长、质地变硬，并出现剧烈疼痛甚至面瘫。
3.诊断
需行活检病理证实。
4.治疗原则
手术切除肿物及患侧腮腺并行患侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结清扫，必要时术后辅以放射、化学疗法。本例采用右侧腮腺深叶肿物切除+面神经解剖+淋巴结清扫术。
影像学鉴别肿瘤的良、恶性，确定肿瘤侵犯范围，判断面神经等邻近结构是否受侵，对手术方式的选取以及术后综合治疗方案的制定具有重要指导意义。
肿物是否包埋、破坏邻近的下颌后静脉和颈外动脉等血管结构是判断肿瘤良、恶性质的重要形态影像学依据；MRI-TIC 类型、ADC 值、CDFI 等诊断信息是判断肿瘤良、恶性质的重要功能影像学依据。
（苏丹柯 张卫 廖海）