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男，16岁，发现左侧耳垂下肿物2年余（图2-1-1）。
图2-1-1A～C 腮腺横断面CT 平扫、双期增强CT 扫描第1 期和双期增强CT 扫描第2 期
患者可能的诊断是（ ）
A.混合瘤。
B.腺淋巴瘤。
C.腮腺癌。
D.恶性混合瘤。
E.恶性淋巴瘤。
A.混合瘤。
腮腺功能磁共振成像有助于混合瘤与其他腮腺肿瘤或肿瘤样病变鉴别（图2-1-2）。
图2-1-2A～I 腮腺横断面T 1 WI、脂肪抑制后T 2 WI、动态增强T 1 WI 第1 期、动态增强T 1 WI 第2 期、动态增强T 1 WI 第3 期、肿物TIC 曲线图、ADC 图、SWI 和CDFI
诊断：左侧腮腺混合瘤。
1.CT、MRI 示左侧腮腺内不均匀低密度或/和混杂信号囊实性肿物，边缘较清晰光整、囊变区在周边分布，推压邻近血管，无血管包埋、破坏征象；注药后30 秒、120 秒，CT 双期增强扫描肿物实性部分呈延迟强化征象（wash-in，平扫43HU，增强1 期80HU，增强2 期88HU）；MRI 显示左侧腮腺肿物信号不均匀，呈稍长T 1 、长T 2 信号，ADC 值高（1.927×10 -3 mm 2 /s），肿物实性部分时间-信号强度曲线（TIC）呈流入型。磁敏感加权成像（SWI）：肿物ITSS 为0 级（瘤内无磁敏感低信号区）；彩色多普勒血流图（CDFI）示肿物内1 级低速、低阻血流信号。
2.腮腺常见肿瘤包括混合瘤、腺淋巴瘤、腮腺癌、恶性混合瘤、淋巴瘤等。良性腮腺混合瘤影像学诊断要点：①肿物边缘光整，推移邻近血管（无血管包埋、破坏征象）；肿物囊变区可周边分布；②CT 双期增强扫描肿物实性部分呈延迟强化（wash-in，第二期强化程度增高）表现；③MRI T 2 WI 示肿瘤信号可高于脑脊液信号，DWI 示ADC 均值≥1.4×10 -3 mm 2 /s，DCE-MRI 示Ⅰ型TIC（68.0%）；SWI 示ITSS 为0～1 级（瘤内磁敏感低信号区数量≤5）；④CDFI 示瘤内0～1 级低速、低阻血流信号。本例腮腺肿物的影像学表现与诊断要点高度吻合，提示其为良性混合瘤。
3.鉴别诊断中应特别重视如下征象。
（1）肿物边缘光整、无邻近的血管包埋、破坏征象，提示病变为良性可能性大。
（2）CT 延迟强化征象是混合瘤与腺淋巴瘤的主要鉴别点，可根据CT 双期增强的CT 值差和MRI-TIC曲线加以判断；恶性肿瘤CT 双期增强扫描亦可呈延迟强化表现，故依据此征象诊断混合瘤的前提是首先排除恶性肿瘤的可能性。
（3）SWI 的ITSS 分级和CDFI 血流信号分级是腮腺恶性肿瘤与腮腺良性肿瘤鉴别诊断的重要功能和特殊影像学依据。ITSS 分级是瘤内磁敏感信号强度分级的英文缩写，其分级方法、分级标准和良、恶性鉴别意义如下：①选取肿瘤内低信号区最多的层面，根据视觉观察，评估点状、点线样、细线样低信号的数量和形态，以此判断肿瘤的ITSS等级。②ITSS分级标准，0级：瘤内无低信号；1级：1～5个点状或线状低信号；2 级：6～10个点状或线样低信号；3 级：≥11个点状或线状低信号。③0～1 级多为良性肿瘤，2～3 级多为恶性肿瘤。CDFI 血流信号亦分为4 级，0 级：无血流信号；1 级：1～2个点状、稀疏短小的条状血流信号（或周边弧形血流向病灶内发出稀疏短小分支）；2 级：2～3个点、棒状血流信号（或门样血流并有较多分支）；3 级：3个以上点、棒状血流信号（极易见到大量彩色血流信号）；血流信号2～3 级多为恶性肿瘤。
4.左侧腮腺肿物切除活检病理结果为良性混合瘤。
1.腺淋巴瘤
主要鉴别依据为腺淋巴瘤的以下影像学特征：①CT、MRI 示三多表现，多发（一侧或两侧多发肿物）、多质（多个孤立的囊、实灶并存）、浅叶后部多见；②CT 双期增强扫描延迟排空（wash-out，第二期强化程度明显降低）；③腺淋巴瘤的ADC 值较低，多介于（0.6～1.0）×10 -3 mm 2 /s 之间，TIC 曲线呈流出型，峰值时间＜120 秒。
2.腮腺癌
主要鉴别依据为腮腺癌的以下影像学特征：①较大实性或囊实性肿物累及腮腺深、浅叶，呈浸润性生长，表现为蟹足状、边缘不光整或边界不清，可侵犯邻近组织结构，常有血管包埋、破坏征象；②TIC 曲线呈峰值时间＞120 秒的流出型。
3.恶性混合瘤
主要鉴别依据为恶性混合瘤的以下影像学特征：①边缘模糊不清，常有血管包埋、破坏征象；②TIC 曲线呈峰值时间＞120 秒的流出型。
4.恶性淋巴瘤
主要鉴别依据为恶性淋巴瘤的以下影像学特征：①常包埋血管呈夹心饼征；②多呈大病灶、小坏死、无钙化和轻、中度均匀强化表现；③常伴多区域多发淋巴结肿大。
1.定义与发病情况
腮腺混合瘤又名腮腺多形性腺瘤，混合瘤是一种含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称混合瘤。临床上腮腺混合瘤可发生于任何年龄，男女发病率差别不明显。多为单侧，也可双侧发病。
2.临床表现
耳下区韧性肿块，表面呈结节状，边界清，有移动，无压痛，一般无明显自觉症状，肿瘤生长缓慢，病程可达数十年之久。
3.诊断
确诊依靠手术后病理检查。为避免肿瘤扩散或种植，术前一般不主张做切除取活检或穿刺吸取活检。
4.治疗原则
腮腺混合瘤的恶变倾向较高，手术切除是目前临床治疗腮腺混合瘤的主要方法，腮腺混合瘤包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，即剜除术，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂，以免发生瘤细胞种植。本例采用部分腮腺切除术+面神经解剖术：将肿瘤及其周围0.5cm 以上正常腮腺组织一并切除，分离并保留面神经。
腮腺混合瘤主要采用区域性切除手术，而腺淋巴瘤则采用肿块剜除术，因此，腮腺混合瘤术前准确地定位、定性诊断非常重要。两者的影像学鉴别可参考上文的鉴别诊断要点。
1.CT 双期增强扫描（注药后30 秒、120 秒扫描）对于腮腺肿物的性质判断价值远大于单期CT 增强扫描。常见腮腺肿瘤中，混合瘤和大部分恶性肿瘤在120 秒扫描期内均可呈延迟增强表现，腺淋巴瘤则呈延迟排空表现；由于恶性肿瘤亦可呈延迟强化表现，故依据此征象诊断混合瘤的前提是首先要排除恶性肿瘤的可能性。
2.肿物是否包埋、破坏邻近的下颌后静脉和颈外动脉等血管结构，是形态影像学判断肿瘤良、恶性质的重要依据。对于CT、MRI 形态影像学征象不典型者（如：肿物远离血管，无法依据肿物有否血管包埋、破坏等恶性征象判断其良、恶性），则需参考其MRI-TIC 和ADC 值特点或CDFI 图像和相关参数信息来判断其良、恶性质。
（苏丹柯 金观桥 张卫）