二、MDT分析

（一）病情演变

患者目前“肝癌”TACE术后复查，仔细询问病史，发现患者肝脏病灶演变过程与一般原发性肝癌不相符合，且患者无慢性病毒性肝炎、血吸虫、长期饮酒史，且既往肿瘤标志物均为阴性，结合患者院外曾发现十二指肠球部恶性肿瘤，需MDT讨论该患者诊疗过程。

（二）MDT意见

1.治疗前MDT

肿瘤内科：

该患者中年男性，无慢性肝炎、血吸虫、长期饮酒史，发现肝脏占位已达2年余，4个月前出现肝脏病灶进展，在未行病理学检查的情况下按照“原发性肝癌”行2次TACE术，术后复查病灶较前缩小；但结合患者疾病进展缓慢，病程较长，AFP不高，无消瘦等恶病质改变，且患者院外曾行胃镜检查提示十二指肠球部肿物，活检提示“癌”，辅助检查也未发现全身其余系统、部位肿瘤或转移的征象。从临床表现看，需考虑生物恶性程度较低的恶性肿瘤，而不是预后极差的原发性肝癌。初步诊断考虑十二指肠恶性肿瘤肝转移，目前需行肝脏或者十二指肠活检明确诊断方可指导下一步治疗方案。

肿瘤科：

该患者十二指肠病变合并肝脏多发病变，无病理诊断，目前急须行肝脏或十二指肠球部肿物活检，建议行超声引导下肝脏肿物穿刺或者超声内镜下十二指肠球部肿物活检；目前患者肝脏病变多发、且十二指肠球部肿物原发的可能性大，已属于Ⅳ期，暂无手术指征。

医学影像科：

该患者肝脏病灶自2014年发现至今，呈进行性增大，此次入院复查病灶仍为多发。最大病灶位于肝右后叶、肝左外叶，呈长/稍长T ₂ 、稍长/短T ₁ 混杂信号，内部信号不均匀，DWI呈高低混杂信号，大小分别为4.0cm×5.8cm×5.0cm、3.2cm×2.0cm×3.6cm。动脉期未见强化，延迟期边缘强化及其内分隔强化，肝内另见大小不等稍长T ₂ 、稍长T ₁ 信号，增强动脉期病灶边缘轻度强化，肝门区见多发淋巴结。结合其病史，诊断意见同肿瘤内科。恶性肿瘤诊断标准当以病理学为“金标准”，故目前可考虑超声引导下肝脏穿刺活检或者内镜下十二指肠球部活检以明确诊断及后续治疗。

介入科：

该患者病程中曾行两次TACE术，回报MRI提示肝脏病灶较前缩小，肿瘤内部坏死面积较前增大，介入治疗有效。目前肝脏新发小病灶，暂无再次介入指征；且该患者无病理诊断，需进一步完善病理检查，在明确病理检查的情况下，选择最优治疗方案。

肝胆外科：

该患者目前肝脏病灶多发，分别位于肝左叶、肝右叶，且合并多发小病灶，转移可能。目前暂无手术指征，可考虑明确诊断后制订下一步治疗方案。

综上所述，初步诊断为十二指肠肿物及肝脏占位性质待查。拟订方案：①请超声室会诊明确能否行超声引导下肝脏穿刺活检；②同时请消化内科行内镜超声检查，明确诊断；③明确诊断后制订后续治疗方案。按照计划行相关检查：内镜超声检查（图7-7）提示十二指肠球后隆起物，黏膜至浆膜层层次不清，结合外院病理检查，考虑类癌（图7-8、图7-9）。

2.诊断明确后MDT

病理科：

神经内分泌肿瘤病理组织学诊断应当采用HE染色观察，免疫组化除常规检测CgA和Syn外，不同部位可根据诊断及鉴别诊断需要增加相应的指标。需要特别指出的是：CD56可作为CgA和Syn的辅助标记；S-100辅助诊断节细胞性副神经节瘤；CgB辅助诊断结直肠NETs；黏液和CEA辅助诊断腺神经内分泌癌；Ki-67、高倍镜下核分裂象有助于病理分级。根据2010世界卫生组织GEP-NETs分级标准，神经内分泌瘤应按病理组织学和增殖活性进行分级，根据核分裂象数和/或Ki-67标记率两项指标可分为G ₁ 、G ₂ 和G ₃ 。G ₁ ：核分裂象<2个/10HP、Ki-67≤2%；G ₂ ：核分裂象2～20个/10HP、Ki-67 3%～20%；G ₃ ：核分裂象>20个/10HP、Ki-67>20%。根据上述标准，该患者十二指肠球部肿物及肝脏肿物活检标本取材满意，HE染色及免疫组化均提示神经内分泌肿瘤，肝脏病灶分级为G ₂ 、十二指肠球部分级为G ₁ 。

肿瘤内科：

神经内分泌肿瘤的内科治疗分为控制症状以及抗增殖两部分。控制症状主要是对症治疗，缓解由于肿瘤激素分泌导致的相关症状；而抗增殖主要包括生物治疗、靶向药物治疗以及化疗。针对G ₁ /G ₂ 的患者，应根据其肿瘤负荷大小以及侵袭性强弱选择药物，对于生长缓慢且负荷较小的肿瘤甚至可以选择观察等待。而针对G ₃ 的患者，应当积极采取化疗为主的治疗。总之，应综合原发病灶、转移部位及上述特点制订个体化的治疗方案。该患者病理组织分级为G ₁ /G ₂ ，且患者无内分泌症状，无须针对肿瘤激素治疗；其治疗以抗增殖为主，根据《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016年版）》，无法手术切除的局部晚期及转移性d-NENs患者，最为常见的转移部位为肝脏，对于高、中分化（G ₁ /G ₂ ）无法手术切除的局部晚期及远处转移患者，应采取全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式。患者目前肝脏已行2次TACE治疗，且结合患者目前肝脏病灶情况，暂无局部治疗指征。故此次治疗采取全身治疗为主，考虑SSA、靶向、联合化疗等抗增殖治疗。

肿瘤放疗科：

该类神经内分泌肿瘤无放疗获益数据支持，且患者肝脏病灶范围较广，局部放疗脏器损伤大，指南无放疗推荐，暂不考虑放疗。 LYY8XyuXovj0gbWcINxXpu99fABxRMSRAigPfwFa/w6h+9WM5NUtlxCXpH9yow0i