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患者为老年男性，年龄71岁，呼吸循环系统未见相关基础疾病，预期寿命大于10年。目前患者相关检查不考虑远处转移，为局限性前列腺癌，临床分期为T 2 M 0 N 0 ，Gleason评分3+3=6分，但患者PSA大于20μg/L，根据NCCN风险评估标准为高危前列腺癌。患者具有高危因素，无法等待观察，需进一步治疗。患者为局限性前列腺癌，预期寿命大于10年，可行根治性治疗。目前根据NCCN指南根治性放疗联合内分泌治疗对于高危/极高危局限性前列腺癌具有良好疗效；也有相关研究报道根治性手术+辅助内分泌治疗显示出较根治性放疗联合内分泌治疗更好的治疗效果。随着手术技术的提高，腹腔镜前列腺癌根治手术在泌尿外科已经得到很好的应用，患者术后出现并发症概率低，术后恢复时间快。且患者本人对放疗抵触，遂拟腹腔镜手术治疗。
患者为老年男性，呼吸循环系统未见相关基础疾病，预期寿命大于10年。目前诊断已经明确为前列腺癌，且患者PSA大于20μg/L，具有高危因素，但患者相关影像学检查肿瘤尚局限，有根治性治疗机会（患者术前MRI提示直肠及乙状结肠远端肠壁不规则增厚、强化，请医学影像科及胃肠外科会诊排除转移）。虽然患者前列腺穿刺结果Gleason评分6分，但根据相关报道，PSA大于20μg/L的患者往往根治性切除后真实Gleason评分会升高，生物恶性度比预想要高。目前腹腔镜下前列腺癌根治术主要并发症为尿失禁、直肠损伤、尿道吻合口狭窄。为术前充分评估手术风险，请医学影像科及胃肠外科会诊：前列腺与直肠间脂肪层菲薄但间隙尚可，前列腺外周与直肠分界清晰，为除外直肠侵犯，行直肠镜未见异常；MRI提示患者前列腺异常信号主要集中在前列腺右侧叶基底及体部，未侵犯前列腺尖部，术中可适当保留尿道长度，减少尿失禁及尿道吻合口狭窄发生率；术中应尽量在前列腺基底部仔细操作，可适当切除膀胱颈，不必追求小膀胱吻合口，避免切缘阳性。
前列腺癌通常好发于前列腺外周带，癌灶T 2 WI表现为均匀或不均匀的低信号，DWI表现为高信号，强化期明显增强。目前相关研究推荐根据磁共振多参数扫描进行PI-RADS评分，其诊断敏感性及特异性极高。该例患者前列腺右侧叶基底及体部PI-RADS评分达到5分，高度怀疑前列腺癌。靠近精囊但未见侵犯，前列腺直肠间隙菲薄但清晰，未见直肠与前列腺粘连，前列腺尖部未见异常信号，穿刺结果也未报尖部穿刺点阳性，盆腔淋巴结未见异常信号。遂结合目前情况，考虑前列腺癌组织局限于前列腺右侧叶，有根治性切除条件，但术中应适当注意避免损伤肠道，也应注意右侧叶基底部切缘阳性发生可能性。直肠及乙状结肠远端肠壁不规则增厚、强化，还应结合肠镜情况。
患者已行肠镜检查，肠腔黏膜光滑，未见异常隆起及凹陷，暂不考虑肠道侵犯及转移。但前列腺直肠陷凹菲薄，术中应仔细操作防止直肠损伤，术前应进行肠道准备，以防直肠损伤后无法进行一期修复。
放疗是治疗前列腺癌的常规手段，它具有疗效好、适应证广、并发症少等优点。根据治疗目的的不同，可以把放疗分为三类：根治性放疗，是局限期及局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段；术后放疗，又分为术后辅助放疗和术后挽救放疗两类；转移性前列腺癌的姑息性放疗，延长生存时间及提高生活质量。该患者为有高危因素的局限性前列腺癌患者，对于局限性前列腺癌，放疗与根治术效果相当，各有优劣，但由于有高危因素，放疗应联合雄激素剥夺，优于单一治疗。针对该患者，肿瘤放疗科推荐方案为放疗联合雄激素剥夺。
目前患者诊断明确为含有高危因素的局限性前列腺癌，尽管临床分期目前为T 2 M 0 N 0 ，但有高危因素，目前根据NCCN指南及相关临床共识，患者可选择的治疗方案为腹腔镜下前列腺癌根治+局部淋巴结清扫术或放疗应联合内分泌治疗（辅助或新辅助）。由于患者对放疗抵触，结合泌尿外科手术技能水平，对于腹腔镜下前列腺癌根治+局部淋巴结清扫术已经有一定理解，能在较短手术时间内达到理想的手术效果，遂建议患者手术治疗。但考虑到患者前列腺体积较大且含有高危因素，建议患者接受3个月的新辅助内分泌治疗（亮丙瑞林+比卡鲁胺方案）。
综上所述，确定术前诊断与手术方案：
术前诊断：局限性前列腺癌。
手术方案：3个月的新辅助内分泌治疗（亮丙瑞林+比卡鲁胺方案）后行腹腔镜下前列腺癌根治+局部淋巴结清扫术。
经过3个月的新辅助内分泌治疗后，患者再次入住泌尿外科接受了腹腔镜下前列腺癌根治+局部淋巴结清扫术。根据医学影像科及胃肠外科意见，泌尿外科术前给予患者肠道准备，术中仔细分离直肠与前列腺间隙，未损伤直肠，术中适当保留尿道长度，但在分离前列腺与膀胱颈时组织有粘连，其余过程顺利。
评估预后、确定术后治疗方案。
患者术后2d进饮食下床活动，术后4d拔除引流管，术后6d出院，术后2周拔除导尿管，术后4周完全控尿。术后病理检查回报：前列腺右前、右后查见腺癌，免疫组化示肿瘤细胞PCK（+）、PSA（+）、PSAP（+）、AMACR（+）、P63（-），支持前列腺癌诊断，Gleason评分4+4=8分。标本右侧基底部可见少量癌组织位于涂墨切缘。癌未累及标本之左、右侧精囊腺及输精管，送检淋巴结未见癌转移。术后1个月和2个月复查PSA分别为0.29μg/L和0.24μg/L。
手术所提供病理标本取材满意，由于标本为整个前列腺组织，最终Gleason评分8分，高于穿刺活检时的6分，使高危因素增加，且患者右侧基底部出现切缘阳性。
手术顺利成功，未出现术前所担心的并发症（尿失禁、直肠损伤、尿道吻合口狭窄），患者术后恢复良好，但由于患者肿瘤主要集中于右侧基底部，造成切缘阳性，患者术后PSA水平未降至预期考虑与切缘阳性相关。相关文献报道对于病理切缘阳性患者，可在术后即刻进行辅助内分泌治疗可有效延长患者生存期，但NCCN指南中提到根治性前列腺切除后辅助内分泌治疗的作用只针对发现淋巴结阳性的病例。对于根治术后病理切缘阳性的患者，NCCN指南首推术后辅助放疗，这可使患者取得确切的生存获益，包括总生存期、无转移生存期及无生化检查进展生存期。且术后辅助放疗联合内分泌治疗能使前列腺癌根治术后患者获得更大的生存获益。因此对于该患者，建议即刻行辅助放疗联合内分泌治疗，但由于患者抵触，暂未接受放疗，仅进行亮丙瑞林+比卡鲁胺MAB方案，建议持续18个月的内分泌治疗，治疗期间检测PSA及复查MRI择机进行辅助放疗。
对于高危且切缘阳性前列腺癌患者，术后辅助放疗联合内分泌治疗，可使患者取得确切的生存获益，包括总生存期、无转移生存期及无生化检查进展生存期。若患者抵触放疗会对疾病进展造成不利影响，肿瘤局部复发也只能接受补救性放疗，最终还是需要放疗。
术后随访2年情况：患者一般情况良好，规律进行亮丙瑞林+比卡鲁胺方案，PSA维持在4～5μg/L水平，未见远处转移，嘱患者密切检测PSA，择期放疗，若出现去势抵抗则进行化疗或者更换内分泌治疗药物。