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患者诊断考虑为肝移植术后门静脉血栓形成，Yerdel分级Ⅱ级，即门静脉完全栓塞不伴有肠系膜上静脉栓塞。经过相应对症支持治疗后，患者仍然反复出现上消化道出血，病情危急，患者及家属手术意愿强烈，遂组织器官移植科、介入科、消化内科、临床营养科、ICU等多学科协同诊疗，拟订安全有效的治疗方案。
患者为肝移植术后1个月余，相继出现胸腔积液、胆漏合并腹腔内感染，已行穿刺引流，目前引流效果较好，肝门区脓腔明显缩小，胆漏明显局限控制。现患者出现门静脉血栓形成并栓塞，门静脉高压并食管-胃底静脉曲张破裂出血，患者门静脉主干完全栓塞，当务之急必须取出门静脉血栓，解除梗阻；但患者为肝移植术后1个月余，目前营养状况极差，消化道大出血后，患者耐受力极差，若外科手术取栓，患者可能难以耐受手术，手术风险极高。而经皮肝门静脉穿刺溶栓取栓、门静脉球囊扩张、门静脉支架植入术可在局部麻醉下进行，对患者心肺及全身营养状况要求低，创伤小，手术风险及并发症出现概率低，故应该作为首选方案。
患者门静脉血栓形成并栓塞，目前已出现消化道大出血（食管-胃底静脉曲张破裂出血）2次，必须解除梗阻，降低门静脉高压。首先，若行介入经皮肝穿刺门静脉溶栓取栓，存在穿刺窦道高危出血风险；其次，门静脉周围存在脓腔感染，可能已波及门静脉血管壁，行穿刺可能导致感染加重，出现感染性休克、甚至死亡；再次，若行球囊扩张或植入支架，可能导致门静脉吻合口或者门静脉血管壁破裂大出血。故术前需告知患者家属相应情况，同时作出相应对策，如出现大出血，必须第一时间外科手术干预，同时充分备血。
患者为门静脉血栓并门静脉高压，目前食管-胃底静脉曲张破裂出血数次，若围术期再次出现消化道出血，消化内科则第一时间内镜下止血。同时建议静脉持续泵入特利加压素以降低门静脉压力，质子泵抑制剂抑酸、保护胃黏膜及其他对症支持治疗。
患者极度消瘦，营养风险评分为高危，建议围术期制订合理的营养计划，肠内营养及肠外营养双重补给，保证正氮平衡及维持水电解质平衡，维持白蛋白在35g/L以上。
综上所述，确定治疗方案：
治疗要点：解除门静脉血栓栓塞，降低门静脉压力，从而达到解除食管-胃底静脉曲张出血。
治疗难点：患者营养状况极差，消化道大出血后，患者耐受力极差，无论是行外科手术，还是介入下经皮肝穿刺门静脉溶栓取栓，手术风险极高；若出现并发症，患者均有可能预后不良，甚至死亡。
治疗计划：由临床营养科制订详尽营养方案，为患者围术期提供营养支持，改善患者营养不良情况，维持内环境稳定；同时消化内科协助，尽可能降低围术期消化道出血风险，术前将患者血红蛋白补充至正常；介入科先行介入手术，若出现门静脉破裂出血等情况，则器官移植科第一时间行外科手术干预。
在多学科协助诊疗下，患者按计划在介入科经皮肝穿刺行门静脉造影、门静脉溶栓、门静脉球囊扩张、门静脉支架植入术，如图3-2。术后3d均使用门静脉鞘管行尿激酶持续局部溶栓，溶栓期间密切监测患者生命体征及凝血功能、纤溶三项等。术后口服华法林及阿司匹林肠溶片，将国际标准化比值（INR）控制在2.0～2.5。患者术后症状明显缓解，食欲恢复，复查门静脉造影及增强CT均示门静脉血流恢复，如图3-3、图3-4，患者正常出院。
图3-2 介入术中示门静脉狭窄及血栓（箭头示）
图3-3 介入术后门静脉血流恢复（箭头示）
图3-4 介入术后增强CT示门静脉显影（箭头示）
患者术后每2个月返院复查1次。口服华法林6个月、阿司匹林9个月，一般情况良好，未诉特殊不适，血常规、肝功能、肾功能基本正常，凝血功能中INR控制在2.0～2.5，凝血酶原时间20s左右，复查腹部增强CT及腹部超声示门静脉支架位置正常，血流良好，未形成血栓；消化道未再出血。
该患者为肝移植术后1个月余出现门静脉血栓形成，门静脉高压合并食管-胃底静脉曲张破裂出血，一度出现失血性休克，在数次急诊内镜下止血成功后，生命体征平稳，同时予以输血补液等对症支持治疗。但患者门静脉血栓栓塞所导致的门静脉高压若不解除，则患者仍然会反复消化道出血。在对该患者并发症处理方面，遇到三大难题：第一，患者反复几次消化道出血，若行全身性的溶栓治疗，出血风险极高，且可预计溶栓效果不佳；第二，患者极度消瘦，重度营养不良，全身状况差，如果外科手术干预，患者难以耐受；第三，患者曾有胆漏，在肝门区形成脓腔，虽已引流良好，但可以预测，肝门区粘连水肿较重，若行开腹手术，难度极大。多学科共同协作，首先制订围术期营养计划，改善患者营养，维持患者内环境及生命体征稳定，然后行介入手术，同时备外科急诊手术及内镜急诊止血准备，保障患者安全。患者成功在介入下行经皮肝门静脉穿刺、门静脉球囊扩张、门静脉支架植入、门静脉导管局部溶栓，术后恢复良好。
总之，通过该病例的MDT诊疗，为肝移植患者出现门静脉血栓并发症的治疗提供了新的思路及方法，为肝移植患者进一步保驾护航。