第一章
血管外科腔内治疗的发展历史

随着人类对医学的深入探索及对血管疾病的不断认识，血管相关疾病的诊断率和治愈率日益提高。科学技术的进步及医学家们的开拓创新为现今愈发繁荣的血管外科奠定了坚实而稳固的根基，让以往一些病死率极高的血管疾病的治疗效果得以改善，让患者重新拥抱健康及获得高质量的生活。其中，血管腔内治疗，即通过人体皮肤穿刺血管到达特定区域进行血管内操作的微创手术技术，可谓是血管外科塔顶的明珠。随着技术的推陈出新，血管腔内治疗在血管外科中的比重越来越大，这既是血管外科技术高速发展的结果，也是血管外科人不断战胜各种挑战的结果。

过去，大量文献记载了传统血管外科手术的技术方法和发展历程，但是关于血管外科介入手术的发生发展等方面的文献相对较少。本章节旨在介绍以导管技术为基础囊括血管造影术、球囊扩张血管成形术、支架置入术等相关方面的血管外科介入手术的发展历程。

一、腔内介入技术的序幕和血管造影术

1.人类血管腔内介入技术的序幕

血管造影登上历史舞台之前的这段时期，血管外科医师与血管疾病一直在进行着对抗。回顾血管外科医学发展历程，人类最早记录的血管腔内手术可以追溯到1864年。英国伦敦医师Moore通过穿刺针向扩张的主动脉瘤体中置入金属线，以此促进主动脉瘤体内血栓的形成。这一开创性的操作打破了人们对传统开放手术的认识，也是可以查证到的血管腔内治疗的雏形。10年后，Ech进行了第一例关于血管吻合的动物实验。随后的时间里，不断有充满创造力的医学家们在此基础上进行尝试：1879年，Corradi将电流与金属线相连，以加快血栓形成。1890年，McEwen采用经穿刺针向瘤腔内注射纤维蛋白的方法，以促进瘤腔内的血栓形成，并获得良好疗效。瘤内布线技术在随后迎来较大发展，Blakemore、Linton及deTakats等都报道了自己以瘤内布线的方式治疗动脉瘤的方法和经验。此外，也有血管外科医师向血管瘤内喷洒2%二乙基磷酸钠以促使瘤体纤维化。

世界上第一例血栓清除术于1902年由美国医师JohnB利用一根导尿管完成。这是真正意义上的第一位实施血管介入手术的医师。而在50年后，Fogarty也以输尿管为原型，通过不断改进，最终设计出了扬名世界的Fogarty球囊取栓导管，这也成为了血管外科腔内治疗里程碑式的标志之一。在后面的内容中，我们会详细地介绍Fogarty传奇般的故事。

2.血管造影技术的开创

早期除了外科手术尝试之外，随着血管对比剂的出现，一种可视化的现代血管外科技术逐渐开始了它的蓬勃发展之旅，这就是血管造影术。在Moore开创性地进行血管介入手术的60年后，Barney于1924年进行了最早的一次血管造影操作，他报道了3例股动脉造影患者，并尝试通过造影结果判断患者是否需要截肢。1927年，葡萄牙神经外科专家Egaz第一次报道了颈动脉造影，另一位葡萄牙医师Reynaldodos最早提出了逆行主动脉造影的方法。

但以上的造影技术都为直接经皮穿刺针穿刺造影。穿刺针本身的粗细限制了对比剂注入量，此外，由于穿刺部位往往离病变部位较远，对比剂到达病变部位时被稀释严重，导致了目标成像区域的成像质量很差、分辨率不高。面对这些问题，瑞典医师Seldinger创造性地发明了经皮导管选择性动脉造影技术，穿刺后使用导管在靶血管附近进行造影，解决了以上问题，使得血管造影术作为一种诊断和治疗手段，在血管腔内手术领域取得了巨大突破。从此，血管造影便开始了与血管外科腔内手术的不解之缘。

3.Fogarty球囊取栓术的发展

Fogarty在15岁时以一个临时技术员的身份走上了世界医学的历史舞台。当时，在美国Good Samaritan医院，他师从美国血管外科医师John并接触到切开取栓术。在经历了一次次创伤巨大且治疗效果不满意的切开取栓术后，Fogarty第一次提出了使用球囊导管取栓的设想。他在自己居住的简陋阁楼里进行了第一次发明创造，他把一副医用橡胶手套的小指部分剪下，系在导尿管的头端，取一根长长的管子，封住管子的一端，从另一端灌入血液，等血液凝固后用这个带着血块的管子模拟形成血栓的血管，然后用自己自制的导尿管取栓导管拉出血栓，并取得了成功。这次成功激发了他的信心，他不断改进方法，并多次在尸体上进行取栓试验，都获得了满意的效果。于是，在2个月后，他经过导师允许，由John和Reymond两位医师操作，第一次将这个简陋的器械在一位髂动脉栓塞的患者身上进行了尝试，并取得了成功。这一取栓方式便捷微创的优点使得Fogarty兴奋不已，他立即开始着手改进并希望寻求厂家生产这一装置。但可惜的是当时他很难找到愿意生产此种导管的厂商。原因是传统观点认为在血管内插入导管进行操作会引起大量的接触性血栓，而Fogarty撰写的相关文章也被医学期刊拒绝，辗转多个杂志社后才在 Surgery ， Obstrics&Gynecology 期刊的“外科医师”板块发表。经过他的一再努力，3年后，一家公司敏锐地发现了这一装置的作用，决定将其推向市场。自此，这个一直被我们使用到现在的伟大发明才得以问世，现已挽救了无数患者的生命。

二、经皮腔内血管成形术的发展

介入血管取栓发展的同时，经皮腔内血管成形术也经历了从无到有、逐渐成熟的过程。1963年，Dotter在为一名肾动脉狭窄的患者行造影术时，回撤导管经过病变时偶然开通了患者的一条堵塞的髂动脉。Dotter受此启发，开始思考并研究通过介入的办法打开狭窄血管，保障血流的通畅。他在当年的捷克斯洛伐克放射医学大会上介绍了这次手术经历。1964年，他和他的学生为患有股动脉狭窄的老年女性进行了世界上第一例经皮血管扩张成形术，手术采用的是由内嵌一个8F球囊和一个直径0.44英寸（1英寸=2.54厘米）导丝的12F导管组成的同轴系统。手术非常成功，该患者术后静息痛消失、下肢溃疡逐渐消失，长期随访也并未发现再狭窄。这一里程碑式的手术方式使得Dotter声名鹊起，同行将这一手术方式命名为“Dotteringalesion”。从此，可以膨胀的球囊，可以支撑的支架，这些在今天已经广泛运用的血管介入治疗器械开始萌芽，并在一代代血管外科人的灌溉下，开始枝繁叶茂。

有趣的是，Fogarty在俄勒冈州立大学作为住院医师实习期间曾与Dotter有过短暂的接触，那时Fogarty应放射科主任Dotter要求，为他制作了一些髂动脉血管成形术所需的球囊导管，并将导管进一步改进以使得穿刺点更小，这也是伟大灵魂之间的一次有趣的交流。

值得一提的是，在Dotter最初提出经皮腔内血管成形术治疗方法的时候，学术界并没有对其进行应有的肯定，由于传统的“接触性血栓”理念，很多人并不接受他的方法，并且由于他张扬的个性，甚至还被人冠以“疯狂的查理”的称号。这一偏见持续到1978年，来自瑞士苏黎世的心脏病专家Andreas在《柳叶刀》杂志发表了自己进行的5例经皮冠状动脉腔内血管成形术的文章。文章的严谨和良好的手术效果，使得业界开始逐渐接受腔内血管成形术的理念，并给予了Dotter本应在15年前就获得的荣誉。后来，Dotter被公认为“介入放射学之父”。

三、经皮腔内血管支架置入术的发展

英文支架“stent”这个词来源不明，据传最早该词语由荷兰整形外科医师Jan Esser在1916年用于描述一种牙齿印模，而这一印模是由其雇用的英国牙医Charles Stent发明制造的。至于为什么“stent”由牙齿印模发展成为撑开人体血管结构的支架的代称，却不得而知。最早的医疗支架都被称为“wallstent”，而最早在血管外科操作中使用腔内支架技术已经是20世纪80年代末期的事情了，在此之前的20年里，血管外科医师们为了这一技术的发展投入了大量的精力。

Charles Dotter在1969年发表了血管介入支架置入术的文章，但是由于他超前的思维，其观点并不被大众接受，还面对了很多的质疑。他当时设计的血管支架是一种固定而不能收缩的金属网管，因其在动物实验中的效果不佳，直到20世纪80年代初，他都没有继续进行这方面的研究。

20世纪80年代开始，随着制造技术和学术认知水平的发展，血管支架的设计已然成为了血管外科界的一个热门话题，血管外科人争先恐后地展示自己研制的新型支架。如Dierk Mass设计的自体释放螺旋支架、Amplatz研发的自体释放热感支架（这一技术来自于苏联冶金学家对镍钛合金的伟大发明应用）、Cesare Gianturco发明的自体释放Z形支架等。

Julio Palmaz是球囊扩张支架技术的先驱。他的支架理念来源于1978年的心血管介入放射学大会的一篇报告。那时他还是放射科的住院医师，会议后他将他的设想总结成了一份关于自体球囊扩张支架的报告。这是血管介入学的历史性时刻，也是他1985年第一次将该支架运用到患者体内的理论基础。随着其于1984年的相关论文的发表，他开始逐渐受到Johnson兄弟的关注，并最终注册成功。自此，他成为髂动脉支架置入术实验的领军人物。1991年，用于髂动脉狭窄疾病的支架获得美国食品和药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的认可，并得以推广使用。

然而，Juan Parodi使血管支架拥有了更大的展示舞台。他的设计与改造使得血管介入导管、可伸缩支架、支架外覆盖物这三者结合到了一起，从而发明了覆膜支架。而他本人与Julio Palmaz在1990年9月也完成了世界上第一例主动脉腔内血管介入手术，开创了血管腔内介入转流术的新篇章。而这个原本随时会面对动脉瘤破裂的患者也因为这一项新技术，预期寿命奇迹般地延长了近10年。

在Julio Parodi对血管内支架进行研究的同时期，还有很多学者也在这一具有创造性的领域进行着早期的研究工作，Balko、Mirich等均在20世纪七八十年代尝试了他们自创的主动脉覆膜支架。

四、国内经皮腔内血管技术的发展

我国的血管外科腔内治疗于20世纪80年代，在当时医疗设备十分简陋的条件下起步和发展。1978年，当时在北京协和医院工作的汪忠镐院士发表的一篇名为《选择性腹腔内脏动脉造影》的综述，第一次向国内的医疗工作者介绍了经股血管穿刺、插管及选择性造影的技术，同时介绍了针对不同血管的导管型号、插管及造影的技巧等，影响颇深。随之而来的是我国血管外科腔内治疗的飞速发展及疾病诊治水平的提高。比如，不明原因的消化道出血不再单纯而盲目地行胃大部分切除或肠道分段钳夹冲洗，而是采用选择性内脏动脉造影及血管栓塞技术等。1983年，汪忠镐和杨宁在北京协和医院为一名年仅18岁大量腹水（身高仅158cm，但腹围达92cm）的女性患者进行下腔静脉造影时，用较粗硬的导管穿破患者下腔静脉隔膜，术后10天腹水消失。这一看似简单的操作却成了我国血管腔内治疗的开端。从此，我国的血管外科人开始不断在血管腔内治疗方面做出自己的尝试，并以极快的速度跟上了国际的步伐：1992年第一例下腔静脉大支架置入成功；1997年第一例自制腔内移植物治疗肾下腹主动脉瘤完成；1999年，解放军总医院郭伟教授在国内首次用血管腔内技术成功治疗了胸腹主动脉瘤等。

血管腔内治疗技术发展至今，依旧保持着极强的生命力和发展潜力，经皮腔内血管成形术、激光辅助的球囊成形术、旋切成形术、超声溶栓术、支架和支架型人工血管置入术、静脉瓣膜成形术等，新式的器材有着更广的适应证及更好的治疗效果。时至今日，作为一名血管外科医师，也会为不断出现的新技术、新设想，以及血管腔内治疗的美好前景而感到无比兴奋和激动。从血管外科的发展历程不难看出，在20世纪科学革命推动技术革命和社会需求带动技术革命发展的大背景下，作为技术载体的医学前辈们敢为人先、大胆探索，执着追求、不断续写着血管外科发展的新篇章。而21世纪的我们也一定会为血管外科更好的未来而不懈努力。

腔内技术的发展为血管外科开拓了崭新的治疗领域，包括球囊扩张、支架置入、动脉斑块切除、腔静脉滤器置入、内膜下血管成形术、导管栓塞术、溶栓术等。目前，大量的血管外科新技术与发明的使用极大地造福了全人类，当然，这些人类发展创造的瑰宝都建立在前人的不懈努力的基础上，希望我们能永远铭记这些为血管外科介入事业的开创和发展作出不可磨灭贡献的开拓者们。

（来志超　刘暴） DD8cARo2EM/u9GbE93gY6qfMEVV0G+MSWbwXbNhxqHKnlBBRLrTmX2oHa0wh/Yhq