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血管腔内治疗经验的积累引起腔内新技术的爆发，血管腔内专家对介入器材的选择呈现多样化，本章重点阐述入路器材穿刺套装和术后止血装置的应用。熟知各种器材的特性与共性，如何挑选是一件没有最好只有更好的事情，我们只能从实践中得到自己满意的答案。
1953年Seldinger提出血管穿刺技术，避免切开暴露血管，直接经皮穿刺血管，然后导入导丝、导管，完成血管造影。该技术既简便、安全，又容易操作。Dotter称其为医学界的一个里程碑。
经典Seldinger穿刺法是用带针芯的穿刺针经皮穿透血管前、后壁，退出针芯，缓缓向外拔针，直至见血流从针尾射出，即引入导丝，退出针，通过导丝引入导管，将导管放至靶血管即可造影。
Driscoll于1974年提出改良法，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针穿过血管前壁（不必穿过后壁），即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管完成造影。这一方法的主要优点是避免穿透血管后壁，一次穿刺成功率高，并发症少，熟练操作后对桡动脉、腋动脉穿刺更有利。
经皮血管造影穿刺针不同于一般皮下、肌内注射针，其作用是将导丝和鞘管引入血管腔内，是现代血管造影必不可少的器材。分为动脉穿刺针、静脉穿刺针和淋巴管穿刺针。针的外径大小以“号”（gauge）表示，“号”愈大，外径愈小。
血管穿刺是完成心血管介入造影和介入治疗的首要步骤，也是Seldinger技术的必要保证。穿刺针一般包括普通穿刺针和特殊用穿刺针。普通穿刺针又分为单壁穿刺针和套管穿刺针。单壁穿刺针一般针长7cm，针径为18~22G，可插入0.015~0.038in导丝。单壁穿刺针由单部件的不锈钢制成，针尖呈斜面，主要用于血管前壁的穿刺，头端刺入血管后即可见血液流出或喷出，若未刺中血管也容易调整进针方向，穿刺静脉时尾端可连接注射器，边进针边回抽，因此操作简便。缺点是多次穿刺后，针内可能会被血栓或皮下脂肪组织阻塞，应注意冲洗。套管穿刺针由外套管和针芯组成，目前常用的针芯多为空心针，针尖锐利，露出外套管之外。外套管为塑料制成，尾端常带一透明塑料腔，穿刺针刺入血管管腔内，特别是穿刺动脉，血液会充满塑料腔，拔除针芯，外套管留置在管腔内，再顺着外套管管腔送入导丝。常用于外周动静脉常见部位的穿刺。对于血管管腔较小者，如小儿股动脉、桡动脉等，其可减少对血管的刺激，较少引起血管的痉挛。另有一种微穿刺套管针，21G（0.82mm），配以头端柔软的0.018in微导丝及4F或5F的导管鞘，操作创伤极小，主要用于婴幼儿血管穿刺及较小动脉如肱动脉和桡动脉的穿刺。
特殊用穿刺针主要有房间隔穿刺针（Brocken brough穿刺针）和经颈静脉肝内门腔内支架分流（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPSS）专用穿刺针套装，同为带套管穿刺装置。①Brocken brough穿刺针针长约70cm，前端有4cm长的弯曲，针尾部有与前端针尖方向相一致的方向指示板。针杆为18G，针尖为21G。主要用于房间隔穿刺。②TIPSS专用穿刺针套装由长穿刺针、外套管、金属导向穿刺针和套管，以及10F长鞘等部件构成。有德国式和美国式两种设计。金属导向穿刺针前端分30°和60°两种角度弯曲，可在术中便于调整角度完成穿刺。主要用于TIPSS术中门静脉的穿刺和布-加综合征（巴德-基亚里综合征）的下腔静脉闭塞段的开通。
穿刺部位应常规消毒铺巾。消毒范围一般以皮肤进针点周围10cm范围即可。当然在实际工作中，我们也会扩大消毒范围，如在对婴幼儿行股动静脉穿刺时，为防止一侧穿刺失败常进行双侧腹股沟及会阴消毒。穿刺前应先确定穿刺部位，包括皮肤进针点与血管进针点两个部位。通常确定动脉体表穿刺点最常采用手指触摸法，但对于动脉深在或因本身病变（如主动脉缩窄）使股动脉搏动难以被扪及的患者则需结合辅助定位，包括透视定位法（根据解剖标志判断穿刺点）、超声引导法（通过超声来探查靶血管位置），从而提高穿刺成功率，减少盲穿损伤邻近组织。在介入治疗婴儿动脉导管未闭过程中，穿刺动脉成功，因穿刺静脉困难，而将长泥鳅导丝先端由股动脉通过动脉导管未闭送至股静脉远端，在透视下，以泥鳅导丝作为定位标志。还有在开通闭塞病变不利的情况下可以路径图指导穿刺远端血管逆向置管。
穿刺术麻醉通常抽取2%利多卡因，以生理盐水对半稀释后，先在预定进针点皮下打一皮丘，然后对血管周围组织麻醉。皮下及骨膜附近神经末梢分布较多，应重点麻醉。对于患儿或桡动脉部位行局部麻醉时，应适当控制麻醉剂用量，防止掩盖动脉搏动。患儿同时需静脉基础麻醉。
造影及介入治疗的常用入路途径主要有股动脉入路、股静脉入路、肱动脉入路、桡动脉入路、颈内静脉入路。其中股动、静脉途径及桡动脉途径最为常用。
1.股动脉入路
股动脉穿刺，以Seldinger穿刺技术为核心。穿刺时，定位至关重要，最佳穿刺位点应选择股总动脉。一旦鞘管置入股浅动脉或股深动脉等分支血管，则会增加血管并发症发生的风险。解剖和骨性标志有助于确定动脉入路位置。可靠的标志是股骨头中下1/3处，这个部位对应股总动脉走行，和腹股沟韧带（腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间）下2~3cm处位置相对应，其体表进针点对应标志为腹股沟皮肤皱褶下2cm左右。但是对于肥胖患者，腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此对特殊人群不应以腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点的定位标识。在笔者工作的中心，采用股动脉穿刺技术行大动脉覆膜支架置入术时，一般以股骨头中上1/3为进入股动脉解剖标志，实践证明安全且易于缝合器缝合。
一般情况下，使用股动脉入路专用的导丝，可以顺利置入鞘管。但是对于发育异常或穿刺血管存在病变的患者，应谨慎操作，导丝操作要轻柔，坚持有阻力不前进的原则，以免损伤血管或导致血管壁斑块脱落，引起栓塞。导丝难以通过穿刺针的可能原因：穿刺针与皮肤夹角过大；穿刺针头斜面朝下，导丝抵在血管后壁或穿刺点进入小血管或血管分支；若采用有亲水涂层的导丝，穿刺针与血管角度太大，导丝可能进入股总动脉以远的分支，导致鞘管置入困难。
在面对大血管腔内治疗需要切开股动脉直视下穿刺的情况时，在置入装载覆膜支架的输送鞘管前，应在穿刺点用刀片轻划一小切口，以免进鞘时对血管壁造成钝性损伤。随着器材及手术技术的进步，部分大动脉覆膜支架已不需切开股动脉，而是采用直接穿刺法，手术完成后用缝合器进行止血。
2.股静脉入路
穿刺点定位是股静脉穿刺的难点，也是关键所在。定位准确与否，直接决定穿刺能否成功。部位选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1cm。体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3交界处下方约2~3cm处。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即示指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。采用Seldinger穿刺法，穿刺针斜面朝上，约45°进针，穿刺成功后将J型头导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝及血管扩张管，将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。股静脉穿刺关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。
3.肱动脉入路
目前常规采取肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺点应选择在肘关节上端约2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用单壁穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同股动脉穿刺。注意：切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。
4.桡动脉入路
桡动脉入路最常用于冠状动脉造影及冠状动脉疾病的介入治疗。目前，桡动脉入路已成为行冠状动脉造影及经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）、外周血管特别是全脑血管造影及部分外周血管支架置入术的常选入路。穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位为穿刺点，一般选择腕横纹下2~3cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。用1%~2%的利多卡因1~2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉。常规方法的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度30°~60°为宜，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有任何阻力，若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘）。然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤约2~4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另外，穿刺针可直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，置入导丝，其余步骤同上。
股动脉介入术后穿刺点止血的方法主要包括压迫止血法和器械止血法。
1.压迫止血法
压迫止血是最传统也是目前最常用的股动脉止血方法。其优点在于经济，相对可靠，其他方法止血失败最终仍需该方法解决和补救。缺点是费时费力，尤其是术中使用大量抗凝药物时，介入术后需要延迟3~4小时拔管（activated clotting time，ACT<150秒），拔管后压迫止血时间多在30分钟左右。人工压迫止血后另需加压包扎6~12小时、卧床18~24小时，如遇患者肥胖或穿刺部位过高或过低等因素，会造成压迫困难、局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走反射及下肢静脉血栓等并发症。这与鞘管大小、抗凝强度、穿刺技巧及置管时间长短有关。
2.器械止血法
目前国内较常用的止血器械有以下几种。
（1）Boomerang血管封堵器：
前端为伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果。其优点为患者体内不残留任何物质，但操作相对麻烦，且对于直径较大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能会受抗凝效果影响。
（2）Perclose缝合器：
为缝合式封堵器，是由美国FDA批准的第一个用于股动脉封堵的器械。通过动脉鞘管导入标准的0.035in导丝进入血管，拔除动脉鞘后沿导丝导入Closer系统。一旦装置进入血管，血液会通过装置上的小管涌出，这种独特的识别系统可以提醒操作者，针脚装置处于合适的位置。撤出导丝后，“开脚”：向上搬起开脚器（footplate），将针脚释放在血管内，再缓慢后撤Closer系统，直到感觉到有阻力，提示缝合针脚位于血管前壁的内表面。推送针脚器（needle plunger），针穿过血管前壁，“捕捉”针脚内缝线，撤出针栓，揪紧缝线。用打结器（knot-tying device）进行打结。用于封闭大于12F以上的动脉穿刺口时，可用2把Perclose缝合器预埋缝合，2把缝合器先后呈角（30°）置入缝合，可吸收线于同侧固定，拔管后依次缝合回收。
（3）Angioseal封堵器：
Angioseal封堵器是目前国内应用最多、操作较简便的一种封堵器，由生物可降解的锚（动脉内）、胶原蛋白塞（动脉外），以及3.0可吸收缝线组成。工作原理为先由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口，再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外加胶原蛋白塞封堵破损口，达到止血目的。锚盘和胶原蛋白塞黏合需要20秒左右，滞留在体内的装置（胶原蛋白塞和锚盘）可自行溶解。
（4）Exoseal血管封堵器：
相比于常规周围血管封堵器，ExosEal的封堵过程中不会在血管内留有任何残留物质，比如固定锚、缝线、镍钛合金爪等，而是在血管外释放插塞进行封堵，这样保证了封堵后不会对血管内血流有任何影响，也不会在肌肉组织中留置缝线，降低了继发性感染的风险。血管外封堵插塞的材料采用的是外科手术中被广泛验证的聚乙醇酸，安全有效，60~90天后完全水解成为二氧化碳和水，不会在体内留有任何其他异物。在进行血管封堵的过程中不需要先进行血管鞘的交换，而是可以直接使用现有的介入血管鞘。一方面减少了手术操作步骤，节省手术时间；另一方面也避免了交换和重新插入封堵器血管鞘的过程中给患者造成的肌肉神经疼痛和组织损伤。
3.股动脉穿刺并发症
股动脉穿刺入路的并发症主要包括局部血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。股动脉出血事件的发生率与穿刺技术明显相关。过去使用的Seldinger穿刺技术穿透股动脉后壁容易引起穿刺点局部血肿。穿透股动脉前壁可通过压迫止血，但穿透后壁压迫止血效果明显下降。加之股动脉处软组织结构疏松，可存留大量血液，常因体表不能发现活动出血而延误诊断，甚至发生失血性休克。目前常规使用的单壁穿刺技术，仅穿透股动脉前壁，拔管后易压迫，出血并发症明显减少。
腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、腹痛、腹胀，甚至失血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可明确诊断，一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定，应急诊进行股动脉造影，找到出血点后行外科手术修补或置入带膜支架覆盖出血点以紧急止血。
假性动脉瘤表现为穿刺点局部搏动性包块和剧烈疼痛，可经超声诊断。其与真性动脉瘤的区别在于瘤壁为邻近的软组织而不是血管壁自身构成。穿刺点偏低（即穿刺股浅动脉或股深动脉，这两条血管都难以在术后得到充分的压迫）、直接穿刺股总动脉分叉处是假性动脉瘤形成的危险因素。过早松解局部加压包扎、过早下地活动也与假性动脉瘤的发生相关。目前可用的闭合装置未能证实可以降低此类并发症的发生率。
肱动脉拔管后，穿刺点徒手用力压迫至少10分钟以上，并不时触诊桡动脉搏动以确定远侧至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4~6小时后可以拆除绷带。需要注意的是，需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上，才能达到止血效果。因为目前市场上没有适用于肱动脉的闭合装置或压迫装置，肱动脉的压迫比较困难，应该选择有经验的医师拔除鞘管。
桡动脉穿刺点止血，常规止血法为以示指和中指加压，其中示指受力点为鞘入血管处，在拔出鞘瞬间加压，以穿刺点不出血为标准，之后加盖纱布，弹力绷带包扎。目前，较常应用桡动脉专用止血器，其有相应加压配件，加压垫中心对准动脉鞘进血管处（非进皮肤处），拔出鞘管，同时根据患者手腕周径调节加压阀及止血带长度，以加压后手部无不适、包扎点以远可隐约触及桡动脉搏动为宜。
导管鞘由带反流阀的外鞘和能够通过导丝的中空内芯组成，反流阀在防止血液外溢同时，可以反复通过相应口径的导管，而不会损伤血管壁；内芯较硬，前端成锥状，以保证导管鞘可以顺利沿导丝送入。导管（插入）鞘主要用于引导诊断性导管、球囊导管或其他血管内器具顺利进入血管，同时也主要用于导管交换，通过导管鞘交换导管，可以减少导丝交换的操作，特别当导管内发生凝血阻塞时，能直接拔出不通的导管，换用新管，以免使操作被迫停止。
导管外鞘套由外鞘、扩张器和短导丝组成。我们常见的有：动脉鞘、静脉鞘、撕开鞘等。鞘管根据其长短可分为长鞘、短鞘，单纯造影一般用短鞘即可，根据其治疗需要，还有翻山处理对侧下肢的翻山鞘、处理颈动脉的长Shuttle鞘、处理肾动脉的肾动脉Guiding鞘及抗折鞘等。鞘管具有一侧边连通接口，可在术中抽取血样、压力监测、注入扩血管药物或对比剂。
鞘管或导管的单位是French。该单位是对导管周长的描述。French系统是以圆周率为基础的，圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管或鞘管的“French”尺寸除以圆周率或除以3，即可得到导管或鞘管的直径。例如，6F鞘管的直径是2mm，24F鞘管的直径是8mm。扩张器和导管都是用外径（outside diameter，OD）描述的，而鞘管是用内径（internal diameter，ID）描述的。鞘管的内径表示可以通过其管腔的器材的尺寸，如5F的鞘管适合5F的导管。标准的5F鞘管外径为6F或7F，也就比其适用导管大1~2F，但其实际临床意义不大。鞘管有多种直径，常见直径在4~6F，大多数诊断及球囊扩张导管适合这一大小。放置支架通常需6~8F的鞘管，髂动脉和股浅动脉支架多选择6~12F，主动脉覆膜支架则需22~25F。
鞘管有多种长度：3~5cm、10~12cm、22~25cm、30~40cm和90~100cm。10~12cm是标准长度，适合大多数外周血管诊断和介入操作，3~5cm通常应用于血透通路。中等长度则适用于对侧髂动脉或股动脉及肾动脉。此类鞘管有预成形的头部或抗扭曲的特性，有助于进入主动脉分叉。某些鞘管末端会有不透光标记以利射线下显影，这在介入操作中尤为重要，比如在释放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最长的鞘管可完成颈动脉和对侧膝下动脉的介入操作。
放置导丝时，使导丝尖端伸出穿刺针管腔，并且保证其进入动脉的部分距离穿刺针的尖端足够远，以确保导丝尖端较软的部分已伸出动脉穿刺点。穿刺后，建议先行透视，之后将导丝导入理想位置。之后拔除穿刺针，拔除时需压迫穿刺点。
选择一个合适的鞘管，用肝素盐水浸泡鞘管和与之配套的扩张器，并冲洗其管腔。开始操作之前，注意关闭鞘管侧壁开关。扩张器底座需锁死，防止其在鞘管进入时退出。检查皮肤穿刺点是否需要进行预扩张，并确认导丝硬度是否足以使鞘管进入（使用鞘管相配套的导丝以保证鞘管的进入）。如果鞘管较粗较长，或腹股沟区有瘢痕，则要选用硬度更大的导丝。无论用哪种导丝，都要确保导丝足够长，以保证导丝尖端较软的部分置于动脉内，而导丝主干较硬的部分在动脉穿刺针内。
术者用一只手轻柔地压迫穿刺点，另一只手推动鞘管顺着导丝进入皮肤，然后进入动脉。循导丝导入鞘管前，须在鞘管尾端露出一定长度的导丝，以防将导丝直接送入血管腔内。在鞘管置于动脉内期间，必须要持续对穿刺点进行压迫、必须逐步推动鞘管近端部位，使得鞘管逐渐进入动脉，以防止鞘管在进入组织的过程中发生弯折。鞘管进入时，将鞘管的侧管放于方便操作的部位，通常是向着术者的方向。如果在鞘管进入的时候，扩张器的底座松动并退出，那么鞘管的开口端就会强行进入组织并可能对鞘管本身及动脉造成损伤。这时应该将鞘管重新组装并重新进行操作。其间需压迫动脉穿刺点直至感觉到鞘管进入动脉，这样可以防止皮下淤血。推动鞘管进入动脉时会感觉到阻力，但应避免力度过大，之后的进入就会很容易、平滑。如果阻力持续存在，也许是操作有误差，可以行透视检查。
鞘管置入后，用肝素盐水冲洗，且在任何操作之后都应立即冲洗管腔。如果使用的导管与鞘管是同一型号（例如5F的导管置于5F的鞘管中），那么导管将完全阻塞鞘管管腔，将不能通过鞘管侧壁注射对比剂及肝素盐水。在对大血管或较迂曲的血管进行操作时，最好用缝线将鞘管固定于皮肤上，以防止鞘管在较粗或较迂曲的血管中发生滑动。在进行腔内操作时，应明确鞘管尖端的位置，防止球囊或支架没有伸出鞘管而不能释放。如果股动脉穿刺点钙化较严重或其周围有很多瘢痕组织，导丝可能会很容易地进入动脉，但这种情况下，扩张器的尖端可能会被较硬的动脉壁弹回，整个穿刺系统，包括导丝及鞘管，可能在皮下组织中发生弯折，导致扩张器或鞘管的进入非常困难。如果患者体态偏胖且动脉有瘢痕组织，则更容易发生上述情况。术者应导入扩张器并使皮下的导丝伸直。在扩张器放入之后，根据病情或输送鞘管的需要，选择更换硬度更大的导丝，一旦发现导管鞘系统部件损坏，须重新更换。
（郭曦）