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第三节
结核病防治策略与对策

自20世纪90年代以来,由于全球结核病疫情严重,下降缓慢,WHO提出“全球结核病紧急状态”,在全球推荐实施现代结核病控制策略,并在各个阶段不断发展结核病控制策略。我国自1992年开始实行现代结核病控制策略,并制定了一系列的防治对策,以加速我国结核病疫情的控制。

一、全球结核病控制策略的发展

(一)现代结核病控制策略

1992年WHO提出现代结核病控制策略(简称“DOTS策略”),DOTS策略的实施,使全球涂阳肺结核发现率和治愈率大幅度提高。该策略的核心指标是以县为单位DOTS策略的覆盖率达到100%,涂阳肺结核发现率达到70%,治愈率达到85%。该策略包括如下5个组成部分。

1.政府对国家结核病防治规划的政治承诺各级政府将结核病列为重点控制的疾病之一,制定结核病防治规划,建立健全结核病防治网络,落实结核病防治规划所需人力、物力和财力。

2.以痰涂片显微镜检查作为传染性肺结核患者发现的主要手段 发现和治疗结核病是控制结核病传染源最有效的办法。痰涂片镜检是发现结核病传染源的最简单、快速的主要手段。保证痰涂片镜检的质量,能早期发现结核病传染源。

3.为结核病患者提供直接面视下标准短程化疗 治愈传染性肺结核患者是最好的预防措施,对确诊的传染性肺结核患者应实施医务人员直接面视下督导治疗,使用标准的短程化疗方案。

4.不间断地供应有质量保证的抗结核药物对抗结核药品应进行有效的管理,包括采购、供应和使用的全过程,保证抗结核病药品的高质量和不间断供应。

5.建立结核病控制规划的监测系统 对肺结核患者登记报告,确保患者发现、治疗管理和治疗转归等相关数据的及时、准确报告和分析。

(二)遏制结核病策略

全球许多国家和地区在结核防治工作中仍面临许多问题,如结核分枝杆菌与艾滋病病毒双重感染(TB/HIV)、MDR-TB防治,卫生系统在政策、人力资源、筹资、管理、提供服务和信息管理等方面薄弱,卫生服务提供者的参与不足,结核病新诊断方法、药物和疫苗的研究投资不足等,制约了对全球结核病疫情的遏制。为此,WHO提出了遏制结核病策略(简称“Stop-TB策略”)。

遏制结核病策略(2006—2015年)提出了结核病控制目标,到2015年结核病发病率和死亡率与1990年比分别下降50%。该策略的6个成分如下。

1.继续扩展DOTS策略和强化DOTS质量

加强政府承诺,保证充足和持续的资金投入,采用有质量保证的细菌学方法,开展督导下的标准化治疗,并保证治疗的依从性,保证有效的药物供应和管理,对实施过程和效果进行监测和评价。

2.强化TB/HIV、MDR-TB和其他脆弱人群结核病防治

扩展TB/HIV联合行动,扩展MDR-TB预防和管理,解决结核病密切接触者、贫困和脆弱人群结核病防治的需求。

3.以初级卫生保健为基础,为卫生系统加强作出贡献

帮助改善卫生政策、人力资源发展、经费、后勤供应、服务提供和信息系统,加强卫生服务机构、人员集聚场所和家庭住宅感染控制,加强实验室网络建设,将结核病关怀与呼吸系统保健相结合,吸纳其他领域的成功经验和方法,促进社会卫生活动开展。

4.吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制

通过公立-私立医疗机构合作模式,动员公立、志愿者和私立机构参与结核病控制工作,促进应用国际结核病关怀标准。

5.动员患者和社区的力量

倡导、交流和社会动员;促进社区参与结核病关怀、预防和健康促进,促进使用患者关怀宪章。

6.促进和开展科学研究

开展为结核病防治规划服务的应用性研究,倡导和参与研发新型诊断方法、药物和疫苗。

(三)终止结核病策略

2014年5月世界卫生大会通过了“2015年后结核病预防、治疗和控制全球战略和目标”,提出至2035年将终止全球结核病的流行,使结核病死亡率比2015年降低95%,发病率降低90%(每10万人口中结核病例少于10例),并消除因结核病导致家庭的灾难性支出。终止结核病策略(2016—2035年)提出的“四大原则”和“三大支柱”的要点如下。

1.四大原则

①政府负责管理和问责,同时进行监测和评价;②与民间社会组织和社区建立强大的联盟;③保护和促进人权、伦理和公平;④全球协力,在国家层面调整应用战略和目标。

2.三大支柱

(1)以患者为中心的综合治疗和预防:

早期诊断结核病包括开展药物敏感试验、系统筛查接触者和高危人群;对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗,同时提供患者支持;开展TB/HIV联合活动,并管理并发症;为高危人群提供预防性治疗;接种抗结核病疫苗。

(2)强有力的政策和支持性系统:

具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺;社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与;实现全民健康覆盖;社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其他决定因素的行动。

(3)强化研究和创新:

开发、研制和迅速利用新的工具、干预措施和战略;开展研究以优化实施和影响,并促进创新。

二、我国结核病防治策略

我国自1992年实施现代结核病控制策略后,经过了各阶段的不断持续发展。主要内容如下。

(一)加强政府承诺

各级政府制定结核病防治规划,坚持政府领导、多部门合作、全社会参与、共同做好结核病防治工作的原则,增加经费投入。

(二)不断建立健全结核病防治服务体系

开展医疗机构、结核病防治机构、结核基层医疗机构职责分工明确、协调合作工作,加强培训、提高专业素质。

(三)加强实验室能力建设

加强结核病实验室生物安全管理和感染控制,改善结核病实验室工作条件,提高各级结核病实验室病原学检测能力,提高结核病分子生物学诊断水平。

(四)积极发现肺结核患者

采取因症就诊、因症推荐、转诊和追踪等有效方法,积极发现肺结核患者,加强高危人群、重点人群结核病防治。

(五)做好肺结核患者的治疗与管理

加强结核病定点医疗机构能力建设,根据肺结核门诊诊疗规范、临床路径和结核病防治工作规范等有关技术指南要求,规范肺结核患者的诊断和治疗管理,提高治愈率,降低耐药率。

(六)健全抗结核病药品的供应和管理系统

做好抗结核药品的招标采购,确保抗结核药品的不间断供应,保证药品质量。推广使用抗结核药品固定剂量复合制剂。

(七)加强社会动员和健康促进工作

动员全社会参与我国结核病防治行动,提高全民结核病防治知识知晓率。

(八)强化监控与评价

加强结核病疫情监测和信息管理。

(九)积极开展科学研究

开展结核病实施性和基础性研究,积极研发结核病新型诊断技术、药品和疫苗,加强成果转化和新技术的应用。

三、我国结核病防治对策

(一)结核病的预防

1.为新生儿、婴幼儿接种卡介苗。

2.结核病发病高危人群的预防性治疗 开展结核潜伏感染高危人群和重点人群的结核病筛查,对结核潜伏感染者进行预防性治疗、管理和效果评价。

3.加强医疗机构感染控制和个人防护。

(二)早期发现肺结核
1.加强肺结核患者的发现

加强因症就诊结核病检查、重点人群结核病主动筛查、基层医疗卫生机构和非定点医疗机构对发现的肺结核和疑似肺结核患者的转诊和追踪。

2.加强对肺结核患者的病原学检查

推广使用分子生物学检查,提高病原学阳性检出率,早期发现传染性肺结核患者。

3.加强耐药结核病发现

对所有病原学阳性肺结核患者进行耐药筛查,推广耐药结核病快速检测技术,提高耐药肺结核患者发现率。

4.及时开展肺结核患者追踪调查

对肺结核患者密切接触者、HIV感染者进行结核病筛查。逐步将65岁以上老年人、糖尿病患者结核病筛查工作纳入基本公共卫生服务范围。

(三)规范结核病诊疗,提高服务水平

1.根据国家肺结核诊断标准、门诊诊疗规范和临床路径等有关技术指南要求,对患者进行规范诊治,尤其是耐多药患者的住院治疗。

2.推行以标准化治疗方案为主的规范性治疗措施。对于耐药肺结核患者和有并发症等患者,应科学、合理地调整治疗方案、疗程和药物剂量。

3.在原有实用技术的基础上,推广使用人工智能诊断技术、全自动高通量细菌学检测技术和快速、准确的分子诊断技术。

4.充分发挥疾病预防控制机构的综合协调作用,实现结核病患者转诊、追踪、治疗管理等工作的衔接。基层医疗卫生机构要按照基本公共卫生服务项目要求做好居家服药治疗肺结核患者的随访管理,推进结核病患者家庭医生签约服务制度,充分利用移动互联网等新技术开展随访管理。

(四)多措并举,加强重点人群结核病防治
1.加强TB/HIV双重感染防控工作

对HIV感染者和患者进行结核病筛查,在艾滋病流行重点县(市),对结核病患者提供HIV检测。

2.加强学校结核病防控

加强对学校结核病疫情的监测,落实新生入学结核病筛查,强化学校结核病早发现、早处置能力。

3.加强流动人口结核病防治

按照属地管理的原则,做好流动人口结核病患者的诊断、报告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访管理等工作。

4.加强监管场所被监管人群结核病防控工作

开展入监所人员的体检结核病筛查和日常监测,早期发现肺结核患者,防止公共卫生事件的发生;落实肺结核患者治疗管理,消除患者对疾病的恐惧,提高治疗依从性;将出监所尚未治愈的肺结核患者,转诊至患者居住地的定点医疗机构或疾控机构继续完成治疗。

(五)开展患者健康管理和关怀服务

对患者开展全疗程的治疗管理和关怀服务。推行结核病患者家庭医生签约服务制度,逐步利用移动互联网+技术辅助等创新方法开展患者管理工作。

(六)加强结核病疫情监测

所有医疗卫生机构对诊断的肺结核患者或疑似患者,应填报《中华人民共和国传染病报告卡》并及时报告,结核病定点医疗机构、结核病专科医院对诊断的活动性结核病患者,应进行登记管理,记录其诊断、治疗、管理和转归等信息;疾病预防机构负责组织开展结核病疫情监测和聚集性疫情处置工作。

(七)健康促进

动员社会相关部门、企事业单位、社会团体和有影响力的公众人物等参与结核病防治工作,形成政府主导、多部门合作、全社会参与的结核病防控良好氛围。采取多种途径和传播手段,对社会公众和重点目标人群、重点场所开展形式多样的结核病健康教育活动。

(八)科学研究

加强基础研究和应用研究结合,加快科技成果转化,促进科学研究成果在结核病防控中发挥科技支撑作用。 T1g3bB1ao0sHjKZAr9qlfmckrz39e7QZmkk8ujZ8KxdqTIgp/5oWU6+eUgNanmxF

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