下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
活动性肺结核的影像学分型为五类，具体如下。
原发性肺结核为机体初次感染结核分枝杆菌所致，主要见于儿童和青少年，成人较少见。其病理特点：当结核分枝杆菌侵入细支气管和肺泡内引起炎性浸润，即原发病灶，且以肺上叶后段多见，其次为下叶尖段，大小多在0.5~2.0cm。而将发生于锁骨下区者又称为Ghon病灶。原发病灶经淋巴管向肺门部淋巴结蔓延，产生淋巴管炎和肺门淋巴结炎，进一步可形成肺门和/或纵隔淋巴结的结核病变。
原发病灶主要表现为上叶尖后段或下叶背段的片状、斑片状阴影，边缘模糊。淋巴管炎表现为自肺野内的片状、斑片状阴影引向肺门的索条状阴影。肺门淋巴结炎则主要表现为肺门或纵隔淋巴结的肿大，边缘或模糊或清楚。若同时具有原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，则称为原发综合征的“双极期”。原发病灶在CT影像上亦表现为斑片状、片状或大片状阴影，边缘模糊；亦可表现为结节样阴影，境界尚清，密度较均匀。
肺内原发病灶已经吸收，仅肺门和/或纵隔淋巴结结核继续进展，或者原发结核病变直接累及淋巴结而形成，主要表现为肺门或纵隔淋巴结的肿大。胸部X线常常呈圆形或类圆形，边缘清楚的结节影凸向肺野，即“肿瘤型”；当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大阴影，即炎症型。
血行播散性肺结核主要为结核分枝杆菌进入血液循环而引起。且根据进入血液循环结核分枝杆菌的数量、毒力以及次数的不同，在临床上可分为急性血行播散性肺结核和亚急性或慢性血行播散性肺结核及全身其他部位的血行播散性改变。
急性血行播散性肺结核又称急性粟粒性肺结核，多由大量结核分枝杆菌一次或短时间内多次进入血液循环而形成。多见于儿童和青少年，成人较少见，但部分机体免疫功能低下的患者亦可患粟粒性肺结核。其特点在病理上主要是全肺弥漫分布的结核性肉芽肿结节。
急性血行播散性肺结核胸部X线表现为两肺弥漫分布的粟粒样影，直径为0.1~0.3cm大小，往往边缘清楚。粟粒病灶在特点为分布、大小和密度上表现为“三均匀”状态。若病变进一步进展，病灶可逐渐融合增大等。但值得注意的是，粟粒性肺结核的早期阶段，胸部X线显示往往不明确，有时仅表现为肺野透过度减低。应进一步CT检查和结合临床表现诊断。
亚急性或慢性血行播散性肺结核由少量结核分枝杆菌或在较长时间多次进入血液循环而形成，且多见于成人。在病理上渗出、增殖及纤维性改变等新老病灶共存是其特点。
慢性血行播散性肺结核在胸部X线上表现为两侧中上肺野分布的结节和斑片影，结节形态大小不一，病灶边缘部分清楚，部分模糊。在分布、大小和密度上，从肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”状态是其特点，其CT影像表现与胸部X线影像基本相同。
但值得提出的是，亚急性血行播散性肺结核相对少见，多在急性血行播散性粟粒结节病灶吸收以后的较短时间内出现，胸部X线往往不易发现和诊断，但其CT影像多具有一定特点，表现为两肺散在分布的粟粒结节影，1~2mm大小，边缘清楚。
继发性肺结核主要是机体再次感染结核分枝杆菌或肺内结核病灶的内源性复发所致，大都见于成人。继发性肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞结核和干酪性肺炎。其中浸润性肺结核是继发性肺结核中的一个主要类型，在肺部可以表现为浸润渗出性病变、不同程度的干酪性病变，也可形成空洞。此外，结核球也属于此范畴。由于此型肺结核包括范围较广，在临床最为常见，现分别叙述。
继发性肺结核的胸部X线影像主要为多发斑片状、片状、段性或亚段性实变，或多发结节，或伴有空洞等多种表现，较为复杂。病变位置好发于一侧或两侧肺尖和锁骨下区（上叶尖后段）及两肺下叶背段。由于结核病变往往很少在早期阶段得以发现，在病变的发展过程中，不论进展或好转都是从一种病变逐渐移行到另一种病变，再加上病变好转和进展常交替出现，因此，在病理上同时可以见到渗出、增殖、干酪坏死、空洞形成或纤维化等多种病理改变，一般以2种或2种以上改变共存为特点。故影像上常常以多种形态影像共存为其特点。
空洞是肺结核病变的一种常见表现，主要是结核坏死病灶溶解液化经支气管排出后形成。肺结核空洞可以与继发性肺结核的多发性渗出、增生病灶同时存在，也可仅仅以空洞为主要表现单独出现，当继发性肺结核表现为干酪性肺炎时，在大片状浓密的阴影中，常能见到多个大小不一、形态不规则的局限低密度区或无壁空洞，且往往合并同侧或对称肺野的斑片状或结节状播散病灶，有时树芽征典型。
腺泡结节是肺结核支气管播散病的一种表现，它可出现在空洞出现之前或之后。Aschoff早在1924年于渗出-肉芽肿性结核病病例中首次报告了腺泡实变的X线征象，形容其如玫瑰花结状，称为腺泡结节。腺泡为直径约7mm的肺实质单位，由终末细支气管及其所属的肺组织构成。当腺泡内的空气为液体或病变组织取代时，则显示为边缘比较清晰，略不规则的小结节影。但伊藤等在一组支气管播散性肺结核大体病理薄片影像中，发现播散性病灶均形成一种伴有空气支气管的小结节影。大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周围的干酪坏死灶中可见到结核结节。从肺小叶角度考虑，这些病灶位于小叶中心，其周围仍有一定充气的小叶实质，与肺腺泡无直接关系，故称为小叶中心性影（或细叶中心性影），其分布基本上和终末细支气管分布一致，显然是对上述腺泡结节影的补充。
结核球（又称“结核瘤”）是指纤维包裹的干酪坏死病灶，直径在2.0cm以上者（也有认为1.0cm以上者）。其形成机制主要有以下3种：①干酪性病灶的局限、纤维包裹；②数个结核性肉芽组织干酪样坏死，并相互融合；③结核性空洞引流支气管阻塞并充满干酪物质。
结核球多呈圆形或类圆形，边缘多光滑，无分叶或浅分叶，病灶内部有时可见点状钙化的高密度影，或可见局限小的溶解空洞，周围肺野有时可见小结节或小片状卫星病灶，部分可伴有不典型胸膜凹陷征等。而肺结核增生性或增生合并干酪性病灶有时也可表现为较大的结节状影，形态略不规则，有时呈波浪状边缘，与肺癌的表现极其相似，应进行CT检查进一步鉴别或行病灶穿刺活检诊断。
慢性纤维空洞性肺结核是由浸润性肺结核没有得到及时有效的治疗，病变反复恶化、进展，长期迁延所造成的不良后果。其病理特点为两肺上部多发性纤维厚壁空洞，空洞周围有较显著的纤维改变和散在的新老不一的结核病灶，并伴有肺气肿、肺大疱和胸膜增厚等。
胸部X线上慢性纤维空洞性肺结核在一侧或两侧上中肺野可见多个慢性纤维厚壁空洞，且空洞大小不一。其周围伴有较为广泛的纤维化病灶，与显著增厚的胸膜连成一片。由于纤维组织的收缩牵拉，使得肺体积缩小，肺门上提，下肺纹理呈垂柳状。纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄胸廓塌陷。此外，同侧或对侧肺野可见斑片、结节状支气管播散性病灶、肺气肿、肺大疱等多种合并病变。
然而，慢性纤维空洞性肺结核在CT影像上主要表现为病变部位体积缩小，其内可见多个大小不一的纤维空洞，形态不规则，洞壁厚薄不一，并可见典型的扩张扭曲的支气管，病变邻近部位的胸膜增厚粘连或伴有钙化，胸廓塌陷，纵隔阴影向患侧移位，应考虑肺硬变的诊断。
结核性胸膜炎为结核分枝杆菌经血循环、淋巴或肺部结核病变直接波及胸膜而致病，虽不是肺结核，但在胸部结核中最为常见，且与肺结核之间存在一定的关联性，故新的肺结核分类将其分类为肺结核的第V型。
结核性胸膜炎可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种，干性结核性胸膜炎胸部X线往往无明显阳性征象，渗出性胸膜炎则根据渗出液量的多少，以及渗出液存在于胸腔内的位置与状态等而表现不同。
支气管结核是指发生于支气管黏膜、黏膜下层及软骨等部位的结核性病变，但往往伴随有肺内的继发性结核病变，或与肺结核同时存在，故在新的肺结核分类中将其分类为肺结核范畴。
支气管结核在病理上可分为浸润型、溃疡型、增殖型、软骨塌陷型、瘢痕狭窄型、支气管淋巴瘘型6种类型。有著者通过病理标本研究探讨了支气管结核的发病方式，认为支气管内膜结核虽然为淋巴结穿孔所致，但大部分表现为整个支气管黏膜或黏膜下组织的结核病变连续进展状态。