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高血压作为最常见的慢性病之一，是脑卒中、冠心病、心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素。湖南省卫生健康委坚持以问题为导向，结合家庭医生签约服务，以基层高血压防治管理为突破口，以信息化为支撑，以长沙县作为省级试点，通过“管理五统一”，即统一管理指南、统一人员考核、统一质量评价、统一监测评估、统一宣教内容，实现“五个一目标”，即一张诊断书、一个适当处方、一些基本降压药物、一项基本咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道，促进预防与治疗有机结合，控制高血压病情发展，减少并发症，改善生活质量，增强群众获得感。
县委县政府把高血压医防融合示范工作摆在突出位置，列入重点民生工程，不断强化“政府主导、部门联合、社会参与”工作机制。成立了以分管副县长为组长，县委宣传部、卫生健康、教育、市场监管、人社等29个相关部门及镇（街道）为成员的示范项目领导小组。建立了领导协调机制，不定期召开联席会议，通过现场观摩会、工作推进会等形式积极推动部门联合行动。同时将示范项目工作纳入对相关单位的年度目标管理和绩效考核，严格进行督查和对照考评，对推进不力的单位负责人及时进行约谈。
针对基层医务人员在高血压疾病认知和业务上存在的不足，组织专家研讨制定各类规范文件、课件16种，逐级组织开展全县高血压骨干队伍临床诊疗同质化培训，培训师资队伍100余人，经严格考核后备案上岗，确保高血压门诊规范运行。为提升基层医务人员的专业性和综合性，长沙县还开展了高血压健康教育大赛、防治管理知识竞赛等活动。
省卫生健康委在基本公共卫生服务项目中单独下拨示范项目经费480万元，用于建立高血压一体化管理平台、打造高血压示范门诊、标准化高血压防治宣教等工作，县财政局对项目实施进行全程质控和评估，对示范项目经费开展绩效评价。
基层医务人员是城乡居民健康的“守门人”，基层卫生工作是卫生健康工作的重中之重。长沙县组建家庭医生签约团队205个，每个团队均有一名高血压防治培训合格的医务人员，负责提供咨询和跟踪服务。2019年全县签约21.8万人，其中签约高血压服务对象5.2万人。长沙县对家庭签约服务对象实施“一增一减一免”的优惠政策，即经基层医疗卫生机构住院转上级医院住院的，免基层医疗机构的住院报销起付标准，上级医院产生的起付标准以上至1万元以下的住院费用，统筹基金支付比例增3%；经上级医院住院转基层医疗卫生机构住院的，上级医院住院报销起付标准减50%，基层医疗卫生机构产生的起付标准以上至1万元以下的住院费用，统筹基金支付比例增3%。通过家庭医生转诊预约上级专家，挂号费全免，大型检查优惠15%，血压监测全免费。家庭医生签约团队和“一增一减一免”政策较好地促进了双向转诊，让群众就近就医。长沙县开展高血压患者基因检测项目，对全县4.2万名高血压患者进行用药基因检测，并根据县内高血压患者的临床用药需求，在辖区高血压患者摸底、病情评估与危险分层的基础上，依据高血压临床大数据、指南推荐及辖区实际用药类别，组织专家多次研讨，制定长沙县高血压药品目录，扩充了43种基层高血压药品，解决了基层高血压药物短缺的问题，初步实现了县域内高血压药品“同药、同质、同价”“同城同病同价格”。
结合湖南省卫生健康委基层高血压防治管理试点工作“五个一”目标，以医联体建设为依托，信息化技术为手段，家庭医生签约服务为抓手，探索建立高血压医防融合体系，确保实现高血压患者人群全覆盖，制定出台《基层高血压医防融合示范项目工作方案》，将示范项目任务全面进行分解和细化，明确各部门职责。爱卫办将示范项目融入卫生镇（街道）评估；教育局将高血压防治知识融入中小学健康教育课堂，并通过“小手拉大手”形式，向家长普及高血压防治知识；各镇街设有健康教育宣传阵地，向居民普及高血压病防控知识与技能，每年开展两次以上高血压健康知识讲座。各部门之间形成了齐抓共管、各尽其责的良好局面。
启动“互联网+健康”行动，通过“线上线下互通、数据实时共享”，开启高血压管理智慧医疗服务模式。自主研发农村卫生信息系统，实现公共卫生与临床的信息互联互通，通过抓取农村卫生信息系统、临床医疗和医保信息数据建立长沙县高血压大数据分析平台，多次邀请省市疾控、临床专家针对数据质控和评价指标进行研究讨论，并定期开展高血压管理和心脑血管事件专项评审，收集患者患病管理和就医过程信息，调查患者对筛查-诊断-治疗-转诊-随访服务的满意评价，及时发现管理问题和优化评价指标，将高血压的管理率、规范管理率、心脑血管事件发生率、高血压分级占比、住院总费用、人均住院费用等纳入高血压管理效果评价指标。通过年度数据比较，评价管理措施效果和改进方向，为效果评价提供强有力的信息化技术支撑。根据高血压患者病情程度，按照低危、中危、高危、极高危进行四色分型，实现分级分类管理，引进国家CDSS临床决策支持系统，智能生成健康风险评估报告，促进患者早发现、早诊断、早治疗。
为了规范高血压诊疗，明确管理流程和要求，全面实施门诊和监测点标准化建设，在市县级医院建设高血压示范门诊10家，在基层医疗卫生机构建设专病门诊15家，在村卫生室建设血压监测点213个，实现县内四级管理网络全覆盖，制作成高血压监测点地图。同时，为了保障高血压患者在出现危急情况时得到及时有效的救治，在市八医院、县二医院、县一医院三所医院成立胸痛中心、卒中中心，纳入高德卒中地图，引导就近急救。并通过家庭医生与医联体，与上级机构实现无缝对接，畅通绿色转诊通道，打造生命急救圈，确保患者在最短的时间内得到救治。
通过对患者进行药物需求调查，结合高血压临床大数据、指南推荐及辖区实际用药类别，组织专家多次研讨，完善长沙县高血压药品目录，扩充了43种基层需要的高血压药品，解决基层高血压药物短缺的问题，初步实现县域内高血压药品“同药、同质、同价”。
在全县建立村-镇-县-市建立四级高血压标准化监测点和门诊，实现县内四级网络全覆盖，有效提高高血压检出和诊疗能力，管理高血压患者83 451人，与去年同期（78 170人）比上升15.15%；上半年高血压患者县内医疗机构就诊达到31 549人次，与去年同比上升19.46%；县内就诊率为67.97%，与去年同期（55.69%）比上升12.28%。同时，畅通了高血压患者意外上下转诊急救通道，打造生命急救圈，大大提升高血压意外急救能力。2019年1—10月，全县因心脏病、脑血管病死亡1 664人，与去年同比下降6%。
长沙县探索实施的高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-自我管理等服务全链条管理模式，为全省开展高血压医防融合工作提供了可复制的模式，也为糖尿病防控提供了经验，今后将结合医保在高血压、糖尿病患者药品报销的最新政策，对糖尿病的防治工作进一步进行探索推进。随着工作的推进，高血压糖尿病管理人数将不断增加，势必导致基层管理工作人员的不足，将出现慢性病患者管理的数量与质量不可兼得，如何从政策和队伍建设上进一步提升，保障慢性病管理的质量，将是今后需要解决的问题。
（长沙市长沙县卫生健康局 湖南省疾病预防控制中心 供稿）