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随着慢性病患者的日益增多，申请办理慢性病门诊特殊病种的居民也日益增多，且多数为老年人，存在文化程度不高、出行不便、自行办理门诊特殊病种手续难度较大等问题，福建省泉州市丰泽区通过不断尝试实践，探索出了以“宣传-筛查-健教-专车送诊-专人代理协办特殊病种手续-智能化管理-社区康复-体医结合-居民得实惠-依从与互动”的慢性病（高血压、糖尿病）社区管理“一条龙”服务新模式，让慢性病患者真正体会到“家门口”社区卫生服务的便捷和实惠，为构建社区医生与社区居民之间的“连心桥”，促进基本公共卫生与基本医疗服务互动提供了有效载体。
为进一步拓展高血压、糖尿病患者的社区卫生服务工作，丰泽区以北峰街道社区卫生服务中心为试点，依托街道办事处、社区居委会、老年人协会等平台，大力开展社区卫生服务宣传，在宣传中服务，在服务中宣传。探索推行服务团队定期进社区、主动上门服务的工作举措，每个服务团队每周固定时间进社区服务不少于1个半天，促进居民对固定时间接受社区卫生服务的依从性；每季度集中时间、集中地点开展老年人免费健康体检、高血压和糖尿病健康随访等社区卫生服务，拉近医务人员与社区居民之间的距离，营造良好的舆论氛围。现已在全区进行推广，得到了社区居民的肯定，满意度达95%以上。2019年，丰泽区通过定点下社区，共服务社区居民41 856人，较上一年增加1 600多人。
为提高慢性病筛查发现率，辖区各街道社区卫生服务中心充分发挥社区居委会、老年人协会的发动和引导作用，确保免费体检通知到位，并将老年人免费体检的年龄段扩大至50岁以上人群。通过扩大免费体检年龄范围发现更多的慢性病患者，并及时为筛查新发现的慢性病患者建立健康档案。2019年新发现慢性病患者1 713人，其中60岁以下的慢性病患者366人。
利用居民领取体检报告单的机会开展健康讲座，及时针对体检中发现的主要健康问题和危险因素，进行“面对面”个性化重点讲解，引导健康生活方式，纠正居民对慢性病的认识误区和盲区，有效避免社区居民对健康讲座参与率低、健康教育针对性不强等问题。
在日常社区卫生服务中，一方面，社区医生加强与高血压、糖尿病居民的沟通交流，耐心讲解办理门诊特殊病种的医保优惠政策，承诺社区卫生服务中心将免费代理或协助高血压、糖尿病患者办理门诊特殊病种的“一条龙”服务，消除社区居民对自行办理门诊特殊病种“烦琐手续”的畏难情绪。另一方面，在社区卫生服务中心定期举办“高血压（糖尿病）病友联谊会”，让病友间现身谈体会，对比在社区卫生服务中心与在上级医院就医用药后的慢性病控制效果，交流介绍门诊特殊病种定点在社区卫生服务中心的便捷和实惠，引导“小病在社区”。截至2019年，累计代理或协助80个社区，为1 915名居民办理了高血压、糖尿病的门诊特殊病种，其中1 901人将门诊特殊病种定点在社区卫生中心，这为持续做好慢性病的预防控制工作，促进“小病在社区”就医模式进一步形成起到积极的推动作用。
针对申请办理门诊特殊病种的居民多数为老年人，文化程度不高，出行不便，自行办理门诊特殊病种手续难度较大等问题，街道社区卫生服务中心提前联系上级医院的经诊医生，派专车、专人送患有高血压和糖尿病的社区居民到上级医院进一步检查确诊。指定专人代理或协助符合条件的患者到医保部门办理门诊特殊病种医保手续，增加报销费用，方便患者就近就医、取药，让社区居民真正体会到“家门口”社区卫生服务的便捷和实惠。
糖尿病患者需每季度监测空腹血糖，而部分患者却无法做到空腹来检查，结果只能做随机血糖。因此，丰泽区积极探索新的模式，先由泉秀街道社区卫生服务中心采购一批血糖仪和血糖试纸，免费发放给配合度和依从性好的糖尿病患者，自行在家中进行测量，测量的数据实时上传至中心的数据库。医生根据监测的数据给予患者个性化的指导。同时，通过每个季度给予定量的血糖试纸，患者需每季度到中心领取血糖试纸，保证做到面对面进行沟通、随访，并给慢性病患者做并发症的筛查。2019年，泉秀社区卫生服务中心共发放102台智能血糖仪给糖尿病患者，从而更智能化、精细化、个性化的对患者进行管理，延缓慢性病并发症的发展和发生，获得了患者的一致认可。
将高血压中医药防控工作与国家基本公共卫生高血压管理工作高度结合，拓展慢性病患者的中医药适宜技术，由慢性病门诊筛选并引导血压控制不稳定的高血压患者进行高血压中医药治疗。一是社区责任医生利用社区定点服务，对高血压人群进行面对面中医药预防、保健知识与技能教学，从饮食、情志、运动、穴位保健等方面为患者制定健康生活方式；二是由社区居委会、乡村老年人协会协调提供场地、组织人员，社区卫生服务中心派遣医生为高血压患者提供高血压中医药健康知识讲座，为高血压患者普及中医药预防控制高血压的知识与技能；三是各街道社区卫生服务中心中医师为高血压患者进行中医辨证，根据高血压患者病情提供中药、中药茶饮处方、中药降压药枕、耳穴埋豆、刮痧、拔罐、针刺、推拿等治疗手段以帮助高血压患者进一步降压、稳压。以中医整体观，因时、因地、因人制宜为指导思想，通过改善高血压患者生活习惯，情志调摄、饮食指导、中药调理、中医非药物疗法治疗等途径预防控制高血压。
《健康中国行动（2019—2030年）》中提出了建立针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动促进健康指导方法，推动形成体医结合的疾病管理和健康服务模式。近年，丰泽区积极探索体医结合模式，助力慢性病患者的健康服务。因此，丰泽区华大街道社区卫生服务中心与华侨大学体育学院/体育与健康科学研究中心于2019年8月签订了“运动健康促进联合行动”协议，通过体育专家和社区医生的定期坐诊与咨询指导等方式，更好地为周边的慢性病患者提供个性化的健康服务。一是华侨大学体育学院相关领域专家和华大街道社区卫生服务中心医护人员共同组建社区健康促进工作组，设立“科学运动与健康指导咨询室”，持续推进此次行动；二是定期组织健康科普讲座，让慢性病患者掌握慢性病的防治知识和运动康复等知识，提高他们的配合度和依从性；三是体育专家定期坐诊，为社区居民提供个性化、专业化的科学运动方案和咨询服务，包括糖尿病运动干预指导、骨关节运动康复、慢性病运动康复及运动损伤康复、运动健康指导等运动医学领域；四是每周三次组织符合条件的糖尿病患者到社区卫生服务中心进行单车锻炼，通过监护系统实时监测心率，体育专家和医护人员根据心率和血压的变化进行运动指导。自2019年8月起至今，共招募80多名糖尿病患者，多数患者经过3个月以上的锻炼，生活质量现状改善，体重、体脂、体重指数、空腹血糖控制、有氧耐力、肌肉力量等指标，相比于运动干预之前都有大幅度提升，取得了预期成效。
慢性病社区管理“一条龙”服务的新模式，大大增强了社区居民对社区医生的信任感和对社区卫生服务的依从性，促进基本公共卫生服务与基本医疗的相辅相成。一是有利于慢性病的连续跟踪管理。为持续做好慢性病规范化管理提供了有效工作途径，促进社区居民从被动接受慢性病干预管理，转变为主动配合、积极参与健康服务管理，居民对社区卫生服务的理解、支持、参与的互动态势逐渐显现。截至2019年12月31日，丰泽区累计登记管理高血压和糖尿病患者分别为27 982人、10 861人，其中规范管理率分别为83.2%、80.99%，均达目标要求。二是有利于促进“小病在社区”进一步形成。这种“家门口”社区卫生服务的便捷和实惠，大大促进了社区居民就近就医、取药，促进“小病在社区”就医格局进一步形成。2019年1—12月，丰泽区社区卫生服务中心门急诊人次与去年同期比有较大幅度增长，门急诊量为49.5 119万人次，较去年同比增长21.32%，人均门急诊费用为191.41元。三是有利于推动社区卫生服务水平进一步提升。推行服务团队定期进社区、主动上门服务的模式，有利于使社区医生从坐等患者就诊，转变为主动进社区筛查、发现和管理患者；有利于社区居民在“家门口”享受到基本公共卫生服务免费惠民项目，使政府对基本公共卫生服务的投入落到实处，进一步显现“政府得民心，百姓得实惠”的医改实效。
慢性病综合防控的网底在基层，服务在基层，成效如何更要看基层。要引导和促进居民提升在基层医疗卫生机构接受服务的主动性和依从性，真正实现“小病在社区”，关键在于增强居民对基层医疗卫生机构的认同感和信任感。要获得居民的认同和信任，就要学会“换位思考，心怀病人”。居民对基层医疗卫生机构的认同来源何处？就是医疗水平和服务质量。丰泽区在探索开展慢性病社区管理“一条龙”服务，正是基于努力取得居民的认同和信任这一考虑。通过实践以及取得的明显成效，更充分印证了我们最初思路的方向是正确的。居民实实在在感受到了在基层医疗卫生机构接受诊疗服务的优质、高效、便捷，与社区卫生服务中心距离更近了，认同感和信任感更强了，“小病在社区”更有了真正实现的基础。社区卫生服务中心在开展基本公共卫生和基本医疗服务过程中也更加顺畅、更加和谐了，拓展服务项目、提高医疗水平、提升服务质量的积极性和主动性也更高了。“换位思考、心怀病人”正是这一良性互动的催化剂。
慢性病社区管理“一条龙”服务的成功实践，从另一个侧面也告诉我们，慢性病综合防控工作不是单纯的技术服务，更是一项系统工程，需要站得高、望得远，要克服急功近利的思想，要有持之以恒、常抓不懈的思维；需要全局思维，要克服本位主义思想，要有统筹全局、主动融入的站位；需要敢想敢干，克服畏难退缩情绪，要有大胆开拓、敢于突破、勇于创新、勤于实践的态度。
（泉州市丰泽区卫生健康局 泉州市丰泽区疾病预防控制中心 供稿）