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福建省厦门市湖里区现有人口103.5万，其中户籍人口32.3万，常住人口70.2万。随着厦门市“三师共管”家庭医生签约服务模式的全面推行，在一定程度上解决了居民的医疗健康需求，但是与居民需求仍存在相当大的差距，且“签而不约”的服务短板也日益凸显。
由于湖里区卫生基础较为薄弱，全区仅有5个街道社区卫生服务中心、1个分中心、6个社区卫生服务站，基层医疗卫生服务机构数量不足，服务人口多，服务范围过大，不能达到15分钟医疗圈的规划布局。而且基层医务人员配置不足，工作负荷大，各街道社区卫生服务中心仅有全科及专科医师137人。社区慢性病患者及老年人健康管理难度大，难以满足居民全程化、个性化、实时化的医疗健康管理服务需求。
湖里区除16家公立医疗机构外，有各类社会医疗机构347家，拥有执业医师1 424人，占比52.3%。为充分发挥社会医疗机构的力量，使医疗服务回归到医生的主体价值服务上来，湖里区提出了小区医生的构想，将小区医生作为社区卫生服务中心的延伸服务网点，实现在政府的主导下吸收社会办医力量，将公共卫生服务和基本医疗服务延伸至小区，实现居民需要、社会认可的家庭医生服务。
在政府主导和统一管理下，相关部门分工合作，为小区医生服务体系建立起服务架构。社区卫生服务中心及其小区医生服务网点由卫生健康部门主导服务架构改革，指导具体实施和管理；街道办事处负责人、财、物的管理；财政部门指导购买服务体系建设；医保部门负责医疗保障制度一体化覆盖；市场监管部门负责药械质量的监督管理；民政部门负责医养结合保障服务体系建设，并配合做好医疗救助。各部门按照职能，及时与对口上级部门加强政策衔接和业务沟通。
参考厦门市镇村卫生服务一体化管理，以“突出公益性，保障小区居民医疗卫生网底”的方式，先后出台《湖里区小区卫生服务站试点实施方案》《关于加快推进小区医生工作的意见》等文件，从制度上入手，创新探索小区医生服务居民的一条新路。一是明确建设思路。由区卫生健康局统筹推进，各街道、各社区负责“建”，负责提供用房保障、引入医生等工作；由各街道社区卫生服务中心负责“管”，开展业务指导和考评等工作；区卫生监督所负责“督”，加强依法监督、执业管理等工作。二是着眼基本服务。在适合的居民小区新建1个小区诊所，按照“六统一两独立”的模式，授予“小区卫生服务站”试点，协调各街道社区卫生服务中心签订四方协议，构建“大医院-社区卫生服务中心-小区卫生服务站”三级医疗服务体系，为个体诊所参与家庭医生签约和基本公共卫生服务摸索路子、创造条件。三是引入社会力量。支持民营医疗机构在禾山街道禾山社区金枋世家小区，由社区免租金提供用房，结合居家养老护理需求开办小区护理站，同时与社区卫生服务中心对接，承担部分基本公共卫生服务内容。
“健康是人民幸福之本，社会发展之基。”建设健康湖里必须着力深化医药卫生体制综合改革，坚持把保障人民健康作为民生工作的重中之重，切实解决好群众“看病难、看病烦”的问题，真正把医改成果转化为人民群众的健康福祉和实实在在的获得感。小区医生建设以服务居民小区为宗旨，拓宽思路，创新建立多种形式医疗服务模式，编织小区医生为居民提供医疗健康服务的一张新网。一是设立小区卫生服务站。在有条件的小区建立以个体诊所为基本形式的小区卫生服务站，作为街道社区卫生服务中心的延伸网点，为居民提供全方位的家庭医生式服务，落到最后“一公里”，实现“零距离”服务。二是设立小区医生工作室。在暂时不具备建设小区卫生服务站条件的小区，采取无偿服务的方式，邀请大医院医生、退休医生、兼职医生，为小区提供身高、体重、血压、血糖等健康监测和健康咨询服务，解答居民医疗健康问题，提出针对性的诊治、就医建议。三是开办小区居家养老护理站。依托社会办医力量建立小区护理站，建立以医为主的老年人日间照料服务站，提供老年病管理服务、失能康复训练、日常护理服务等，解决居家养老护理问题。
不断完善措施，创新管理机制，落实好小区医生纳入街道社区卫生服务中心各项业务工作“一张皮”管理体系。一是开通医保给付。在市卫生健康委、市医保局的支持下，将禾山社区龙湖花园小区卫生服务站作为社区卫生服务中心延伸网点纳入医保协议管理范畴，实现医保管理系统和非税收入管理信息系统的对接，使其接受街道社区卫生服务中心和医保局的管理，行医更加规范可靠。二是制定扶持方案。出台《湖里区2018年小区卫生服务站建设及购买服务经费补助方案》，引导小区医生开展基本医疗、健康宣教等服务，逐步建立以健康管理服务为主的经营模式，形成长效管用的创新服务体系。三是推进分级诊疗。制定《湖里区小区卫生服务站分级诊疗实施方案》，构建“大医院-街道社区卫生服务中心-小区卫生服务站”三级医疗服务体系，复旦中山厦门医院、厦门市中医院发挥老年病专科和院前急救优势，为小区卫生服务站提供针对性培训，使小区医生服务能力不断跃升，健康守门人作用更加体现。四是建设管理平台。为加强小区卫生服务站规范化管理，委托厦门医联康信息技术有限公司结合医保监管系统建设小区卫生服务站信息管理平台。实现对小区卫生服务站有效监管，为小区卫生服务站提供标准化、信息化、互联互通的医疗信息服务，实现各监管部门的大数据管理和直接监控。
小区医生健康服务试点，是基层医疗卫生服务补短板的重要创新。截至目前，湖里区共建成小区卫生服务站6家、小区护理站3家、小区医生工作室52家，共计61家，覆盖全部5个街道、49个社区，社区覆盖率达到90%。一年来，小区医生共开展门诊诊疗6 445人次，开展健康咨询21 000余人次。总体来看，小区医生的建设，是以居民健康为中心理念的体现，通过引导医生将服务方式从坐诊向在小区巡诊转变、从治病向为小区居民开展健康指导转变，实现了社会效益和经济效益双收。
距离上，打通了最后100m，可最直接为群众服务。形式上，医生就近选取，随时可联系，可以24小时为居民提供常见病诊疗和健康管理服务。服务上，服务方式和内容灵活，可以发挥就地优势，作为街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务的有效补充，为当地老年人提供医疗保障。形成居民小病不出小区、立足小区转诊和人人都有医生邻居朋友的“10分钟医疗服务圈”，小区医生成为每个家庭的健康守门人，居民的获得感、幸福感在家门口升级。
小区医生的建设以国家公共卫生服务为切入点，实现熟人社会下的家庭医生服务方式。在社区卫生服务中心的管理下，实现与公立医疗同等的医疗保障政策。小区医生工作室完善了公共卫生服务网络体系建设，解决了现有基层公立医疗延伸站点少、人员编制不足、服务精准度差等问题，立足居民需求，实现熟人社会下的24小时个性化家庭医生服务。小区医生工作站以便民、利民为出发点，解决居民就近就医和医疗信任问题。针对湖里区当前高血压、糖尿病患者管理率低，面访难等慢性病管理难题，小区医生拉近了公共卫生服务与患者之间的距离，提升公共卫生服务的可及性。一是通过筛查发现患者，提高患者发现率、管理率。小区医生工作站设置在小区，居民可以灵活掌握时间，到工作站进行血压、血糖等健康指标检测，节约了到社区卫生服务中心的往返时间，也减少了候诊等待时间，小区医生还能提供个性化健康指导服务，方便可及的同质化服务能吸引更多居民主动参与健康检测。二是慢性病面访管理，解决了社区卫生服务中心出不来，小区居民不便去的难题。小区医生居住在本小区，拉近了医生与居民之间的距离，以邻居朋友的身份跟患者聊病情、讲管理、测指标，在拉家常般的氛围下完成面对面随访管理各项工作内容。这样的随访方式，尤其是对老弱病残、行动不便的患者，将极大提升患者接受健康管理和规律服药的依从性，促进患者自我管理能力的提升，也是提高血压血糖控制效果和提升患者生活质量的重要保障。
随着老龄化进程的不断加快，如何解决老年人养老问题成为了社会难题。老年人居住在社区、生活在社区，加强社区服务网络建设，对于改善老年人居家养老的支持环境，具有重要意义。居家养老服务中心作为小区医生的一种工作模式，通过政府购买服务的方式，立足于社区，集中西医结合诊所、护理站及居家养老日间生活照料于一体，为小区居民提供常见病诊疗服务及健康教育咨询服务，并针对有需求的老年人提供专业康复、护理服务及健康养老需求，使老年人足不出小区即可得到更多关爱。在社区卫生服务中心的指导下开展老年人慢性病患者随访管理和老年人健康体检等公共卫生服务，实现慢性病管理与居家养老的有机融合，建立全方位的居家养老服务体系。真正做到“让老人生活得舒心、安心；让子女们放心、省心；让政府服务买得称心”。
小区医生在指导就诊和分级诊疗上发挥重要作用，一方面，通过小区医生的指导，使居民能够及时掌握自己的身体状况，可以使居民知道自己的病应该到哪一类医院看哪一科；另一方面可以通过小区医生联系上级医院，进行预约直接就诊，减少了患者就医的盲目性。
一方面，小区医生建设减轻了财政负担。在没有大规模基础建设和人员招聘的情况下，实现了15分钟医疗圈的全覆盖，可减少财政基础建设投入约4亿元，同时每年还可以减少人员经费约10亿元。另一方面，通过小区医生试点，吸引了微医集团、医联康护公司等一批致力于小区医疗健康服务的龙头企业落户湖里，以小区医生服务为平台，形成多样化发展医疗健康产业，为湖里经济发展注入新活力。
湖里区将进一步深化小区医生建设，着力从处理好政府与市场化关系、促进医生与居民融合、激发医疗创新动力和活力、深化医疗信息化4个方面开展改革探索。
探索发挥政府主导与市场结合的有效机制，更好地发挥政府主导作用，最大限度发挥市场创新作用，引导小区医生服务模式实现区域自治，形成长效管用的创新治理体系。探索激发基础医疗创新发展的有效举措，建立购买服务的范围和考核办法，用好利益分配杠杆，激发医疗服务创新的内生动力，发展社会化新型医疗服务机制。
探索促进小区医生与居民深度融合的有效途径，进一步深化医疗服务与健康管理在小区实现的协同推进，着力改变医疗健康服务方式，让医生在管理中获益，让居民在服务中健康，形成熟人社会下的小区医生医疗服务关系。
探索激发基础医疗创新发展的有效举措，建立购买服务的范围和考核办法，用好利益分配杠杆，激发医疗服务创新的内生动力，发展社会化新型医疗服务机制。
探索应用医疗卫生大数据在小区医生服务管理中的有效模式，充分利用信息化手段，为居民提供多方协同的全过程、立体式基本医疗和健康管理服务，提升居民的健康素养和自我健康管理能力。
（厦门市湖里区卫生健康局 厦门市湖里区疾病预防控制中心 供稿）