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慢性病防控要以健康促进和健康管理为手段，旨在减少可预防慢性病的发展和死亡。其中，慢性病防控的重中之重应该在于健康管理。随着现代医疗的不断发展，健康管理理念不断深入人心，慢性病管理服务的需求不断上扬，相应医疗资源的短缺为慢性病管理服务的发展带来了极大的市场空间。慢性病管理服务的特征包括涵盖病种多、内容多、覆盖面广、服务连续性要求高。慢性病管理已经成为患者与医院的共同需求，而智能化融入则可以让慢性病管理更加精准，可满足患者、医生、医院的多方需求。建立政府主导、部门协作、医联体为依托、信息化技术为支撑、家庭医生签约服务为抓手的医防融合管理模式是慢性病管理的形势所趋。利用人工智能“武装”社区医生，用“互联网+”连接医生和患者，用大数据提供精准的健康服务，可以有效地提升基层医疗卫生机构的慢性病诊疗和管理能力。充分利用信息化手段，收集整理慢性病健康大数据，有效分析和评估各类慢性病高危人群和患者的危险因素，为他们制定个性化、针对性的干预方案，重点强化自我健康管理意识，建立有效的跟踪和评估系统，及时有效监控健康状况，进一步降低发病率、致残率和致死率，为居民健康保驾护航。
我国的慢性病防控形势严峻，其主要的问题涵盖两方面，一是社区医生的数量不够、能力欠缺、动力不足；二是作为慢性病管理的服务对象——老百姓的参与意愿低、依从性差、重医轻防。这提示我们要关注如下问题。
诸如慢性病早期筛查、慢性病风险预测、健康教育、健康处方（饮食、运动、心理、用药等）、预警与综合干预、慢性病管理效果评估，并建立主要慢性病全程管理流程。
用人工智能武装社区医生、用“互联网+”连接医生和患者、用大数据提供精准健康服务，将健康信息精准推送。
自我健康风险评估、自助式健康管理、个体健康信息监测和管理（健康档案）、自我饮食管理（饮食指导）、自我运动管理（运动指导）、自我用药管理（用药指导、用药提醒）。
《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》都对慢性病管理防控做出了重要部署。除国家宏观层面的政策之外，全国各省市也相应出台了许多政策，涉及医保政策、健康服务、慢性病防治等诸多方面（绩效激励政策、便民惠民政策）。
通过医联体或医共体、家庭医生签约服务体系、独立的慢性病健康管理中心等机构设置或体系完善来提供保障机制。分级诊疗制度仍然是当前改革的着力点。
慢性病管理作为慢性病综合防控工作的重要领域，受到全国各区县的高度重视。本章节收集八篇案例无论是从机制或制度的设计，还是从提高病种的特殊情况的针对设计；无论是从关口前移角度出发，还是从分级诊疗优化角度出发，确定慢性病健康管理的专业实施方案，对信息化平台进行升级改造，在具备支持性环境的地区开展试点、应用推广，各示范区均提出创新性的做法或方案，为全国慢性病事业提供了一系列可圈可点的范例。