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第三节
家庭常见问题及其处理

1.新生宝宝常见问题的家庭识别与处理

(1)母乳性黄疸:

是指发生在健康足月的纯母乳喂养儿中以非结合胆红素升高为主的高胆红素血症(是排除性诊断,须排除其他疾病引起的高胆红素血症)。胆红素峰值常在生后7~14天出现,黄疸持续2~3周甚至2~3个月才消退。婴儿除黄疸(皮肤色黄而鲜亮)外完全健康,吃奶好,二便正常,体重增长满意。停母乳24~72小时,胆红素迅速下降约50%,重新哺乳胆红素可再度上升,但不会达到原来的程度。母乳性黄疸可继续母乳喂养,达到干预标准给予光疗。当经皮测胆红素 > 15mg/dl时可暂停母乳3天。若一般情况良好,没有其他并发症,不影响常规预防接种。

(2)母乳喂养相关的黄疸:

母乳喂养的新生儿在生后1周内,由于生后数天内热量和液体摄入不足、排便延迟等,血清胆红素升高,几乎2/3母乳喂养的新生儿可出现这种黄疸。这种情况常可通过增加母乳喂养量和频率而得到缓解,母乳不足可添加配方奶,不是母乳喂养的禁忌证。成功的母乳喂养是预防母乳喂养相关性黄疸的关键措施之一。反对给没有脱水的孩子喂水或葡萄糖,也不建议停止母乳喂养。

(3)脐疝:

如果孩子哭闹的时候肚脐的位置膨出,有时候摸上去还有气体咕咕响,这是脐疝,因为孩子的腹壁肌肉没有完全发育好,存在一个小的裂缝,当腹压增加的时候腹腔里的组织可能经过这个小洞向外突出。脐疝发生嵌顿的概率比较小,大多数在2岁以内自愈,少数没有自愈的孩子需要手术封闭。不需要对突出的脐部施压绑住或者绑一枚硬币堵住,这样做是无益的。

(4)排便次数减少:

在足月新生儿中,通常90%的正常新生儿会在出生后24小时内排出胎便,但早产儿排便可能有延迟。出生后第一周婴儿平均每日排便4次,但该频率根据吃母乳还是配方奶是有差别的。母乳喂养的婴儿在生后最初几日排便可以少至每日1次,随后随着母乳喂养量增加而大便次数增加。配方奶喂养的孩子平均每日排便2次,根据配方奶的类型而变化,例如水解酪蛋白配方奶的大便更松散更频繁一些。而母乳喂养的孩子平均每日排便3次,一些新生儿可能每次喂奶后都会排便,也有一些孩子可能最长达7日不排便,但这些孩子一般情况良好,没有消化道症状,体重增长正常。

如不能正常排便要警惕:

1)进食量不足:

进食量少的孩子有可能2~3天一次大便,这类孩子往往伴有体重增长不足,当孩子的进食量趋于正常后大便会自行恢复正常。

2)消化道发育异常:

常需要警惕的情况包括先天性巨结肠和肛门直肠发育异常。先天性巨结肠是一种结肠运动障碍的疾病,其原因是直肠及远端结肠神经节细胞先天缺失,受累的结肠段不能放松,导致功能性阻塞。有以下情况应警惕先天性巨结肠的发生:胎便延迟排出(生后超过48小时才首次排出胎便)、生后第1周出现便秘症状,腹部膨隆、呕吐。肛门直肠发育异常包括肛门闭锁、肛门前移等一系列异常。大多数肛门闭锁的孩子存在肛瘘,粪便可能从瘘管或阴道口排出,容易被忽视,肛门显著向前移位也可能引起排便困难,须检查有无肛门存在以及肛门是否位于会阴色素沉着区域。

(5)先天性甲状腺功能减退:

新生儿先天性原发性甲状腺功能减退的发病率为1/4 000~1/2 000,这类孩子常在出生后数月内出现甲状腺功能减退的症状和体征,包括嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、常需唤醒接受哺乳、便秘、面部虚肿(黏液性水肿)和/或面容粗陋、巨舌、脐疝、囟门大、肌张力低、皮肤干燥、低体温和迁延性黄疸(主要是非结合型高胆红素血症)等表现。我国新生儿疾病筛查包括该疾病的筛查,大多数孩子已经能在发生症状前得到治疗,该病是一种可防可控的疾病,早期治疗预后较好。

(6)鹅口疮:

是口咽假丝酵母菌病,常见于小婴儿,表现为颊黏膜、腭、舌或口咽表面覆有白色斑块。鹅口疮婴儿可能无症状,也可能因为疼痛而拒绝进食和吞咽。在没有症状、喂养良好且侵袭性假丝酵母菌病(感染其他部位或者进入血液)风险低的健康足月儿中,口腔假丝酵母菌病可能无需治疗,如果症状造成母亲或婴儿疼痛或造成任何一方的喂养问题,应采用适当的抗真菌药物治疗鹅口疮。但也有一些专家倾向于对所有婴儿进行治疗,包括风险较低和无症状的新生儿。治疗需要在医生的指导下进行。

2.为什么新生儿筛查项目必须要做

孩子出生48小时后到出院前,医护人员会使用“筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干反应仪”给孩子完成听力筛查。出生72小时至7天内,医护人员开始询问您有没有给孩子充分哺乳,每天是否超过6~8次,如果答案为“是”的话,会在孩子足后跟取一些末梢血滴到滤纸片上做新生儿疾病筛查。

显著的永久性听力损失是一种常见的出生缺陷,每1 000名新生儿中就有2~3例,据估计,新生儿中度、重度和极重度双侧永久性听力损失的患病率为1/2 500~1/900,每1 000名新生儿中有6例超过30分贝(dB)的单侧听力障碍,听力障碍可导致语言发育迟缓,行为和心理社会相互作用困难,以及长大后学习成绩差。而新生儿听力损失筛查有助于先天性听力障碍患儿的早期发现和干预。早期干预能够显著改善患儿的语言习得和学习成绩。所有的新生儿出生后均应进行听力筛查,此外具有听力损失高危因素的新生儿,即使通过听力筛查仍应当在3年内每年至少随访1次,在随访过程中怀疑有听力损失时,应当及时到听力障碍诊治机构就诊。

新生儿听力损失高危因素包括:①新生儿重症监护病房(NICU)住院超过5天;②儿童期永久性听力障碍家族史;③巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫(弓形体)病等引起的宫内感染;④颅面形态畸形,包括耳廓和耳道畸形等;⑤出生体重低于1 500g;⑥高胆红素血症达到换血要求;⑦病毒性或细菌性脑膜炎;⑧新生儿窒息(Apgar评分1分钟0~4分或5分钟0~6分);⑨早产儿呼吸窘迫综合征;⑩体外膜氧;⑪机械通气超过48小时;⑫母亲孕期曾使用耳毒性药物或袢利尿剂或滥用药物和酒精;⑬临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。

新生儿筛查的目标是在出现症状前发现危及生命或有损长期健康,并且已经证明了早期干预可以改善结局的疾病。这些疾病包括遗传性代谢病、内分泌紊乱、异常血红蛋白病、免疫缺陷、囊性纤维化和危重先天性心脏缺陷。尽早治疗这些罕见疾病可显著降低受累患儿的并发症发病率及死亡率。新生儿疾病筛查在全球各国测查的项目不尽相同,目的均是提早发现问题,及时治疗,避免残疾,保护孩子的生命安全。所有的新生儿均应该进行新生儿疾病筛查,从而发现患严重但有治疗可能的疾病的婴儿。新生儿筛查是为了识别需要进一步检查的新生儿,而不是提供确定性结果。

我国新生儿疾病筛查的主要项目包括:苯丙酮尿症(PKU)、先天性甲状腺功能减退症(CH)和听力障碍,某些地区则根据当地的疾病发生率选择如葡糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷病、先天性肾上腺皮质增生症等筛查,有些地区还开展串联质谱技术进行其他氨基酸、有机酸、脂肪酸等少见遗传代谢病的新生儿筛查,逐渐纳入先天性心脏病的筛查等。

3.婴儿期出现的溢奶或吐奶是不是病

婴儿吃奶时,有时奶会顺着嘴角流出,或是吃完一会儿又“噗”一下地吐出来,这就是爸爸妈妈常说的溢奶或吐奶。无论是配方奶喂养还是母乳喂养的婴儿都可能出现溢奶或吐奶,2~4月龄为发生的高峰,50%~60%婴儿会出现溢奶现象。这种现象的发生和婴儿胃肠道的生理特点有关,婴儿食管短,胃容量小,胃排空慢,容易发生胃食管反流,即胃内容物反流至咽部、口腔,溢出口外,就是爸爸妈妈所看到的“溢奶/吐奶”。其次,溢奶/吐奶也和婴儿吃奶量有关,喂奶量越大,胃排空时间越长,胃内压力越高,也就更容易发生溢奶/吐奶。另外,若婴儿喂奶后是仰卧位,或喂养的奶头过大,吞入气体过多时,也容易发生溢奶/吐奶。

并非所有的溢奶/吐奶都是正常的。孩子生病时也会出现呕吐,令爸爸妈妈焦虑的是如何区别由疾病导致的呕吐和生理性的溢奶/吐奶。首先观察孩子发生溢奶/吐奶后的反应,如果孩子没有什么不适的表现,表情平静,没有痛苦地哭闹,没有发生呼吸问题,且孩子吐出来的东西也只有奶而没有奶之外的东西,如黄色的胆汁或血等,总之整体表现与平常没什么区别,大小便正常,重要的是定期健康检查时孩子体重增长正常,那么这种溢奶/吐奶大概率是生理性的。可以尝试不要过量、过频地喂养,顺应喂养或按需喂养,配方奶喂养的孩子可每次减少20~30ml,2~3小时胃排空后再喂,母乳喂养的孩子可适当缩短一次哺乳时间(< 20分钟);喂奶时宜将孩子斜抱、半坐位或坐位,使上身竖直,吃奶后将孩子竖着抱20~30分钟,轻拍背部,帮助孩子打嗝,另外避免吃奶后频繁改变孩子的体位来改善溢奶/吐奶。有时这些措施改善的效果仍然有限,孩子还是会溢奶/吐奶。爸爸妈妈无需过度担忧,溢奶/吐奶会随着年龄的增长而消退。大部分的婴儿12~14月龄后会自行缓解。

但是,如果孩子出现下面的“危险信号”:吃奶时姿势异常,表情痛苦,哭闹、拒食,进食时间较长(30~40分钟),恶心、频繁呕吐、呕吐物伴有血,或反复咳嗽,以及找不到原因的2~3个月体重增长不足或下降,应立即带孩子就诊,寻求儿科医师的帮助。

4.宝宝的哭闹

伴随着哭声,宝宝呱呱落地来到这个世界。在宝宝还不能通过语言表达之前,哭声就是他/她和外界沟通交流的“语言”。哭是宝宝表达情感、对外界刺激反应的重要方式。宝宝通过哭声表达需求和意愿,通过哭声舒缓压力,通过哭声求得关注,带有明显的个性特点和丰富的感情色彩。哭并不代表不正常,这是宝宝的本能反应。面对哭声,许多年轻的父母不知所措,但是请相信自己身为父母的天赋,会本能地引导您通过察颜辨声来熟悉和了解宝宝这种独特的语言,根据哭声的高低、强弱、面部表情及手脚的动作来理解哭声所表达的真正含义,从而对孩子的哭声做出正确的回应。

对于几个月的宝宝,尤其是3月龄内的宝宝,解决哭闹问题的最好方法是迅速回应,第一时间满足宝宝的需求,给予足够的关注很重要,不要担心这样会“宠坏”他/她。及时的安抚可以缓解宝宝的压力,提高宝宝神经系统的整合能力。在满足宝宝需求的过程中,可以让宝宝看到或告诉宝宝您正在准备。对于宝宝的求助信号,爸爸妈妈要及时回应,但根据实际情况,必要的延迟满足也是可以的。

安抚的形式很多。如果宝宝不冷、尿片干爽、刚刚吃过奶,还是哭个不停,可以尝试下面这些方式,看看宝宝更喜欢哪些。

(1)摇动,用摇椅,摇动小床,或把宝宝抱在怀里轻轻来回摇摆。

(2)轻轻抚摸宝宝的头或拍打后背、前胸。

(3)打个襁褓。

(4)唱唱歌或和宝宝讲话。

(5)播放轻柔的音乐。

(6)抱着宝宝,或用婴儿手推车推着宝宝四处走走。

(7)有节奏的声音和振动。

(8)拍嗝。

(9)洗热水澡。

另外,转移宝宝的注意力,也是让宝宝停止哭闹的有效办法。大部分宝宝对声音都会有反应,一些可发出悦耳声音、铃声的小玩具都会吸引宝宝的注意力,而让宝宝安静下来。小镜子也有同样的功效,看到镜中的自己,宝宝会因为好奇,觉得有趣而静下来。给宝宝一些色彩鲜艳的物品如图书,宝宝可能看得着迷而忘了哭泣。此外,模仿宝宝的动作、逗逗宝宝或做鬼脸给宝宝看,都能引起宝宝发笑,停止哭泣。假如这些都不管用,有时更好的处理方法是让宝宝自己独处一会儿。很多宝宝不哭一下就睡不着,让他们哭一会儿反而可以更快地入睡。如果宝宝确实是因为疲劳很想睡才哭闹,通常不会持续很久。

假如宝宝哭声比平常尖锐而凄厉,或握拳、蹬腿、烦躁不安,无论做什么都无法安静下来,就可能是生病了。当身体不适引起疼痛时,不会说话的婴儿一定会用肢体语言和哭声来表达,会突然大哭,而且哭声特别尖锐或凄厉,先是长长的一声尖叫,然后是长时间的停顿,接着是较平缓的悲鸣,很难安抚。此时,应尽快带孩子就诊。

5.腹泻和拉肚子

“拉肚子”是和“排便困难”齐名的另一困扰爸爸妈妈的常见育儿问题。爸爸妈妈口中的“拉肚子”一般是指大便次数增加或大便性状的改变,变得更稀。这种情况在医学上有个专门的名称叫“腹泻”。但实际上,爸爸妈妈口中的“拉肚子”并不一定就是医生口中的“腹泻”。随着生长发育的变化,大便的频率和类型随孩子的年龄、饮食和成熟阶段的不同而异。出生后最初3个月内,婴儿排便频率受喂养方式和配方奶类型的影响。母乳喂养的婴儿在出生后最初几日排便次数可少至一日1次,随后排便频率常随母乳喂养量增加而增加,平均每日3次左右。一些正常母乳喂养的婴儿可能每次喂奶后都会排便,每日会排 ≥ 8次稀便,又或者可能最长达7日都不排便。配方奶喂养的婴儿平均每日排便2次,但不同的配方奶类型又略有不同。与牛乳配方奶相比,一些大豆配方奶往往使得大便更硬,排便次数更少,而水解蛋白配方奶则使得大便更松散,排便更频繁。到2岁时,平均排便次数已降至每日1~2次。4岁以后,平均排便次数大约每日1次。

引起孩子腹泻的原因可分为感染性及非感染性。肠道内的感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起;肠道外的感染,如泌尿道感染、上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、皮肤感染时也可产生腹泻症状。此外,抗生素治疗,尤其是大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱,肠道正常菌群减少而发生腹泻。非感染性的因素主要包括:①饮食因素:喂养不当可引起腹泻,一般见于配方奶喂养的孩子;食物过敏(最常见的是牛奶过敏),高渗透活性碳水化合物(如高含糖量饮料或果汁,尤其是山梨醇或果糖含量高的果汁)摄入过多,或饮食中高膳食纤维含量食物摄入较多(如西梅、麦麸等)也会引起腹泻。还有原发或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低,导致肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。②气候因素:气候突然变化、腹部受凉,使肠蠕动增加;天气过热,消化液分泌减少可能诱发消化功能紊乱而导致腹泻。

如果孩子发生了腹泻,且伴有以下症状:①持续24~48小时的发热;②异常颜色的大便,如大便呈红色或偏黑色;③持续12~24小时的呕吐;④呕吐物呈绿色、带有血丝,或呈咖啡渣状;⑤腹部隆起或严重腹痛;⑥烦躁,拒绝进食或喝水;⑦出疹或皮肤或眼睛变黄;⑧腹泻超过24小时没有任何好转,以及发生任何令爸爸妈妈担心的问题,都请立即前往医院就诊。

家里应常备口服补液盐。对不同原因所致的腹泻,医生可能有不同的治疗方案,但孩子一旦发生腹泻,身体内水分的丢失都会增加,随之带走的还有体内的矿物质。所以,如果孩子腹泻,保持其体内的水、电解质平衡非常重要。当孩子只是轻微腹泻伴有呕吐,可以按照比例兑一些电解质溶液给孩子喝,以维持其体内正常的水、电解质平衡。如果孩子出现尿量明显减少、哭闹时没有眼泪、眼窝凹陷、皮肤弹性变差、囟门凹陷等症状,表明孩子脱水了,应立即就诊。

腹泻的预防非常重要。养成良好的卫生习惯,如上厕所后,换尿布后以及处理食物前都要洗手;乳品应妥善保存,奶具、食具、便具、玩具等要定期消毒。坚持合理喂养。坚持母乳喂养,添加辅食时每次只添加一种,逐步增加。限制果汁和甜饮料的摄入量。不要轻易给孩子服用不必要的药物,尤其是抗生素。

6.排便困难

宝宝排便困难是爸爸妈妈在养育过程中经常遇到的问题,一般认为排便困难和便秘是一回事。母乳喂养的婴儿发生排便困难和便秘的风险非常小。

但对婴儿而言,存在明显的排便费力却不一定提示便秘。有些健康的婴儿需要经过至少10分钟的用力排便和哭闹才能成功地排出软便,只是排便费力而并没有便秘,这种症状称为“婴儿排便困难”。出现这种症状的婴儿排出的大便是软便,且无任何肛裂的表现。婴儿大便困难是一种功能紊乱,大部分发生在小于9月龄的婴儿。婴儿大便困难通常会随着婴儿发育成熟而自行缓解。

另外一种“排便困难”,通常表现为宝宝排便时特别用力,排出的大便粗、硬,甚至引起肛裂,一般一周才排便一次,这就是便秘了。婴儿便秘通常由膳食改变引起,例如过渡至固体食物或引入牛奶时。过渡为固体膳食时,由于过渡期膳食中的纤维和液体含量通常不足,这种情况下容易发生便秘。

对于配方乳喂养尚未开始进食固体食物的婴儿,可选择含有益生元的配方或部分水解配方,对缓解便秘或排便困难都有帮助。

对于已进食固体食物的婴儿,可用含山梨醇的水果泥。另外,为了增加婴儿固体食物中的纤维含量,还可用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉,以及多选用一些纤维含量较高的蔬果泥,如西梅、豌豆、大豆、西蓝花泥等替代其他果蔬泥。

如果1岁及以上儿童大便较硬且排便费力,但疼痛轻微且无忍便不排行为、无出血、无肛裂,则需要在孩子的日常饮食中多添加一些高纤维的食物,如西梅、杏、李子、豌豆、大豆、西蓝花、绿叶蔬菜、红薯、全谷类等,同时增加孩子的饮水量,最好不吃或尽量少吃油煎、油炸食品。对孩子进行如厕训练也是预防和初始治疗便秘的重要措施。

如果优化饮食措施干预之后,孩子的排便困难仍未改善,尤其是儿童若有忍便不排的行为、排便疼痛、直肠出血或肛裂,请带孩子于医院就诊,可能需要联合一些其他药物治疗措施来软化大便并促进规律排便。

婴幼儿期的排便困难所致的便秘绝大多数是功能性的,尤其在学龄前儿童中更为常见,但若孩子的便秘还伴有发热、呕吐或腹泻、严重腹胀、“丝带样”便(大便非常细)、精神萎靡、体重减轻或体重增长缓慢、生长发育迟缓等症状时,请立即就医。 EgNReD1tdQH/W4jYd12CZpjMY2dfqiu831qtcXokfc0NrEgXTvK5mgC6EScnsguq

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