下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身
微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
解肌祛风，调和营卫。
桂枝汤是治疗太阳中风证的主方，治疗恶风发热、汗出头痛、鼻鸣干呕、脉浮缓等症，其病机为营卫不调，卫强营弱，肺气不利，外邪干胃。重点着眼于“营卫不和”，仲景解释为“阳浮而阴弱”“荣弱卫强”，二者相互发明，阐明深意。桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳。芍药酸苦微寒，酸收敛液，固护营阴。桂枝配等量芍药，可解表通阳，滋液敛阴，营卫同治。发汗之中寓敛汗之意，和营之中有调卫之功，散中有收，汗中寓补，散收开合，严谨有度。姜佐桂枝以解肌，枣佐芍药而养营，气血同调，并行不悖。炙甘草味甘，配伍桂枝芍药，有辛甘化阳、酸甘化阴之用。桂枝汤药虽五味，但制方缜密，法度有章，可奏解肌祛风、调和营卫、燮理阴阳之功。
患者，男，66岁。类风湿关节炎十余年，全身关节痛，腰腿疼痛，四末凉，畏冷，口水多，痰多，大便偏稀，舌淡苔薄，脉弦大。姜良铎 ［1］ 辨证为营卫失和，津液失约，治以调和营卫为法，方拟：桂枝10g，炒白芍12g，炙甘草9g，生姜3个，大枣3个，益智仁9g，茯苓20g，山药12g，五味子10g，炒白术15g。经治疗后，患者四末凉、畏寒减轻，口水多减少，痰少，全身关节痛、腰腿疼痛显著减轻，大便正常。
患者，男，35岁。下腰背强痛10余年，加重伴发热15天。刻下症：下腰背强痛，夜间甚，转侧不利，时伴低热，体温最高37.9℃，恶风寒，乏力。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。血沉和C反应蛋白升高，CT提示骶髂关节虫蚀样改变。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹病（寒湿痹阻，经脉失养）。治以调和营卫，散寒止痛，以桂枝汤加减，方药组成：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防风10g。服药3天，低热退，腰背痛减，恶风减。舌脉如前。上方加减，方药组成：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防风10g，葛根30g，当归10g，鹿角10g，防己10g，全蝎6g。服药1周，腰背疼痛减轻，无发热，略感怕凉。
强直性脊柱炎多见于年轻男性，多因先天不足、肾气亏虚所致。因其发病部位为督脉及膀胱经经脉循行之处，故运用桂枝汤治疗既可固表，又可祛风散寒止痛；既可调和营卫气血，又可疏通经络，使气行血畅则痛自止；同时可以疏通太阳膀胱经脉，缓解强直性脊柱炎之经气不利的疼痛。周乃玉 ［2］ 指出此类疾病病机为素体脏气不足，感受外邪，符合桂枝汤证卫表不固、感受实邪之病机特点，故选用桂枝汤疏风散邪、调和营卫治疗。
患者，女，39岁。四肢肌肉疼痛已四五天。两上肢从肘关节至腕关节处，肌肉抽搐样痛，以手按摩，疼痛始缓，稍停片刻，又发抽掣，肌肉跳动，两手无措。两膝以下踝关节处，肌肉亦疼痛。局部皮肤无红肿灼热，无风湿病史。起病于浆洗之后，六脉和缓不疾，舌苔薄白而润。用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚，桑枝15g，牛膝12g，3剂药后，自觉疼痛、四肢肌肉跳动明显减轻，舌苔薄润，脉象和缓，遂守原方再进4剂，1个月后随访未见复发。
四肢肌肉痛，多责之于风湿痹证，一般用活血祛风药治疗，陈瑞春 ［3］ 临床上观察到营卫不和、气血不足者，亦可致肌肉疼痛，用桂枝汤调和营卫，佐以通经活络，能够取效。桂枝汤本有调和营卫之功，肌肉疼痛多为营气不足，以其原方加入通络活血药辅佐之，有其独特功效。
患者，女，39岁。患者昨日劳累后汗出感受风寒，出现右肩关节疼痛，后伸、上举活动受限，平素怕冷，胃部偶有不适，纳眠尚可，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉缓。中医诊断：肩痹（卫阳不固，风寒外袭）。方药：玉屏风桂枝汤加炙麻黄、羌活、秦艽、威灵仙、伸筋草、姜黄。服药1周后，患者右肩关节疼痛明显减轻，活动改善。故守前方去姜黄，加茯苓、石菖蒲、豆蔻，继服5剂，疼痛及活动不利等症消失。
彭江云 ［4］ 对玉屏风桂枝汤的应用有独到之处，常用其治疗卫阳不固，卫气虚弱，营卫不和，外邪侵袭诸症，并取得显著的临床疗效。玉屏风桂枝汤由玉屏风散与桂枝汤合方加味而成，方由黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、细辛、川芎、生姜、大枣、甘草等组成。适用于表虚之人，感受风寒，症见恶风汗出，身楚倦怠，流涕，咳嗽，咳痰无力，关节疼痛，皮肤瘙痒，舌淡苔白，脉缓或浮虚者。彭氏依据《诸病源候论》“邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也”的观点，认为患者平素阳虚，急性起病，乃卫阳不固，易感受风寒，风性数变，寒为阴邪，其性凝滞，风寒遏阻气血，经络不通，故肩关节疼痛。用玉屏风桂枝汤，益气固表，助卫阳，通经络，加羌活、秦艽、威灵仙、伸筋草祛风除湿、消肿止痛；姜黄活血行气，通经止痛。
桂枝汤为治疗太阳中风证之主方，柯韵伯谓之为“仲景群方之魁，乃滋阴合阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。该方可散风寒，和营卫，调脾胃，通经脉，外感内伤之病均可治疗，临床亦可用于营卫不和的痹证治疗。此证患者多伴有汗出、恶风、脉弱等症。患者突出表现为易汗出，较常人汗出为多，或者皮肤经常处于潮湿的状态。畏风寒，即使轻风亦感不适。临床可见许多风湿病急性期的患者，虽然关节肿胀疼痛较为明显，但仍恶风寒，周身微汗出。这时不可被关节肿热而局限，径投清热除湿之品，应在全面辨证的基础上，抓住营卫不和的基本状态，以桂枝汤为基础方加减治疗可获佳效。若寒凝经脉，可予附子、乌头和干姜等辛热之品，即附子汤合桂枝汤；若湿热痹阻，可予生石膏、知母、苍术和黄柏等清热燥湿之品，可与四妙丸或白虎汤合用；若痰瘀痹阻者，可予桃红饮及胆南星、白芥子、地龙、全蝎和蜈蚣等药增强祛痰通络之功。桂枝汤是治疗痹病的基础方，桂枝配伍白芍常用于治疗各种痹病。众多治痹良方如桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤等均根于此方。精研桂枝汤方证，诚有助疗痹之功。
患者，女，75岁。四肢关节疼痛5年伴汗出1年。患者5年前逐渐出现四肢关节疼痛，尤其以双膝关节及手指关节为甚，晨起时关节稍感僵硬不适，短时间活动后疼痛即可缓解，上下楼梯时疼痛加剧，外院诊断为骨关节炎。患者形体稍胖，活动后易汗出，1年来常自汗出，尤其以上半身出汗较多，下身出汗相对较少，活动后汗出明显。查体：舌淡红，苔薄白，脉弱，诊断：骨痹（营卫不和，卫表不固）。予以桂枝汤加减治疗，处方：桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，白术10g，防风10g，浮小麦30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炙甘草6g，生姜3片，大枣12枚（擘）。服用1周后，汗出稍有减轻，前后调理月余，汗出基本控制。
［1］姜良铎.姜良铎医案选［M］.北京：中国中医药出版社，2011：392.
［2］陈爱萍，张秦.周乃玉应用经方治疗风湿病发热证医案分析［J］.北京中医药，2016，35（4）：398.
［3］陈瑞春.陈瑞春论伤寒［M］.北京：中国中医药出版社，1996：203-204.
［4］赵杼沛，彭江云.彭江云教授应用玉屏风桂枝汤经验介绍［J］.云南中医中药杂志，2012，33（4）：5-6.
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
乌头
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。
解表和营，温里止痛。
历代医家认为寒凝血滞、营卫不和是本方证的主要病机。寒气内结，阳气虚衰，不能通达于四肢，故手足逆冷，寒冷之极，则见麻痹不仁。外寒之邪，痹阻肌表，阳气被郁，营卫不和，故见身体疼痛。病属阴寒内盛为主，兼有外寒束表，表里皆寒，内外俱病。如单以解表或温里及针刺之法是难以奏效的，故以乌头桂枝汤峻猛之剂，表里两解，散寒止痛，调和营卫。方中乌头大辛大热，温经散寒，以祛痼寒；桂枝汤调和营卫，发散表邪，更助乌头温通血脉；蜂蜜与乌头同煎，一者可减其毒，缓其性；再者起温运中宫作用，助乌头以散里寒。本方治里为主，治表为辅，表里兼治，共奏温中散寒解表之功，是治疗寒凝血滞、营卫不和的重要方剂。
患者，男，42岁。左下肢痛酸重木2年。患者系渔民，又因涉水捕鱼，宿疾复发，左下肢从髋至足背间歇性剧痛，痛沿坐骨神经循行部位，甚或呈放射性剧痛和麻木，下肢不能伸直，行走难，足着凉地如触电一般难受，舌淡白薄苔，脉沉细，证属寒瘀湿痹，投“寒瘀湿痹汤”治疗：生川乌（均切厚片，粉末弃之，不需先煎）10g，桂枝、炒白术各30g，白芍50g，甘草15g，干姜10g，威灵仙30g，白酒250g。酒水各半浸泡2小时后，加水同煎60~70分钟（久煎毒减），每日煎服2剂。治疗3日后，患者诸症消失。嘱购全当归、老鹳草每日各30g水煎服，以善后巩固。
原发性坐骨神经痛多呈放射性剧痛和麻木，患肢不能伸直，审舌淡苔薄白，脉沉细，且每晨剧痛较重，盖寒主收引，故患肢不能伸直，究其剧痛，病多在筋，晨起痛重亦属寒瘀证候，朱良春 ［1］ 选用乌头桂枝汤合甘草附子汤化裁，拟定“寒瘀湿痹汤”治疗该病疗效显著。乌头桂枝汤，乃桂枝汤得乌头则温里、温表之功力更大。大剂量白芍补中能泻，收中能散，柔中能疏，敛中能利，凡坚积、血痹、二便不利、筋脉挛急疼痛，对证用之，无不获效。使用大剂量白芍在乌头桂枝汤中发挥缓痉挛、通经脉的佳效，也赖酒水同煎，白酒辛甘大热，可活血行气，壮神御寒，扩张血管，促进血液循环。
患者，男，31岁。左足疼痛加重，夜不能寐，间歇性跛行，患者面色萎黄，精神疲惫，食欲不振，腹胀便秘，左下肢肌肉萎缩，左大趾干硬，趾端破溃，趾甲厚脆，局部颜色苍白，左趺阳脉极弱。寸口脉沉而弱，舌质淡白。6年前有下肢受冻史。辨证为寒凝血滞，脾阳虚衰。治以温阳祛寒，温经活血，温补脾阳。处方：一方：制川乌头10g，桂枝9g，白芍9g，蜂蜜20g，生姜9g，大枣4枚。二方：厚朴12g，干姜9g，桂枝10g，附子10g，大黄6g，炙甘草6g。三方：当归20g，丹参20g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，桂枝10g，土鳖虫6g（研末冲服）。四方：党参13g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮10g，半夏9g，木香6g，砂仁6g，藿香6g，生姜9g，大枣4枚。上方按顺序各服1剂，反复4轮。二诊时，患者食欲增加，腹胀便秘已除，精神转好，大趾端溃疡仍未愈合，此虽阳气渐复，但气血尚衰，治以温经通脉，补养气血，又投人参养荣汤。5方反复10轮。三诊时，患者左大趾硬皮已脱，趾端溃疡愈合，已能从事劳动，继以补益气血、温通经脉，巩固疗效。
门纯德 ［2］ 运用乌头桂枝汤配合当归四逆汤治疗血栓闭塞性脉管炎临床效果满意。寒凝血滞型脉管炎，患者肢端怕冷，触之冰凉，遇冷疼痛加重，夜间疼痛剧烈，甚至出现坏疽，肢端溃烂脱落。门氏认为此为阳虚寒凝，气血瘀阻，而阳虚寒凝为本，气血瘀阻为标，治疗应“先温后通”，温补阳气与活血化瘀并治。但需注意，温阳需本阳与标阳兼顾，活血化瘀需与补气养血同行。故先以乌头桂枝汤温阳祛寒，继以当归四逆汤温通四末，在此基础上施以“活血汤”（经验方）活血化瘀，以养荣汤补气养血善后。以上四方轮回服用，阳气渐复，寒凝渐消，瘀血化而新血生。若单独服用乌头桂枝汤，则恐有化燥伤阴之嫌，乌头中毒之虑；只用当归四逆汤则药力单薄，难以收效。若一味活血化瘀而不补阳温经，则舍本逐末，更难见疗效。
患者，男，56岁。周身关节疼痛已历4年有余，诊断为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷，疼痛游走不定，每遇寒冷则疼痛加剧，两腿可见红斑结节，查血沉70mm/h，抗“O”正常，舌苔薄腻，舌质偏淡，脉细。证属风寒湿痹，乃风湿活动而体质偏虚者，治宜温经通络。处方：制川乌（先煎）10g，桂枝（后下）8g，全当归10g，淫羊藿15g，寻骨风20g，豨莶草20g，徐长卿15g，生甘草5g。服药8剂后，患者关节疼痛较平，仍觉疼痛走窜不定。红斑结节明显减少，此乃佳象，舌苔白腻，脉细。上方加炙蜂房10g，炙全蝎（研末分吞）2g。继服6剂后，复查血沉已降为21mm/h，周身关节痛趋定，腿部红斑结节消失，再服10剂痊愈。
朱良春 ［3］ 善用川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品而获佳效。川乌温经定痛作用甚强，朱氏临证时，凡寒邪重者用生川乌，寒邪较轻而体弱者用制川乌，强调其用量宜逐步增加，一般成人每日量由3~5g开始，逐步加至10~15g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著，重证可同时使用。用时须将乌头先煎半小时以减其毒性。朱氏指出“乌头对于关节疼痛，确有疗效，但局部灼热红肿，或兼有发热、口渴等症状，而属于热痹者，则皆非所宜”，并初步验证，对寒痹患者用川乌、桂枝、淫羊藿等品，似有降低抗“O”、血沉之效。
患者，男，7岁。持续发热11个月，诊断为变应性亚败血症，多方治疗乏效，发热不退。诊见高热40.7℃，但有时降至35℃左右。满身有红疹，四肢关节疼痛较甚。面萎，食少，舌淡胖，脉洪大无力。证系寒凉太过，冰伏其邪。先予甘草附子汤小剂试服，不料两剂后，其家属欣喜告曰：热势大挫，关节疼痛亦减。于是坚定投用辛温重剂，药用桂枝、炙甘草各6g，白芍15g，生姜3片，红枣4枚，川乌头10g，蜂蜜25g。以蜜先煎乌头20~30分钟，再将乌头入水煎，30分钟后纳入桂枝汤同煎。进退16剂，体温恢复正常，诸症悉退，未再发。
门纯德 ［4］ 曾谓虽然病热，但阴寒之体，不避辛温，而切不可陈陈相因，株守“以寒治热”之教条。门氏善用温阳法治疗杂病，乌头桂枝汤即为主方之一。表寒逆冷四肢不仁者，如风湿性、类风湿关节炎用之可取良效。
患者，男，44岁。双下肢肌肉关节剧痛1年余。患者双下肢肌肉关节剧痛，凉冷加重，双脚麻木，腰酸，眠差，夜尿多，每晚4~6次。舌紫黯，苔白腻，脉沉。辨证：寒湿下注。治法：温阳散寒，除湿止痛。处方：乌头桂枝汤加减。制川乌、制草乌各9g（先煎2小时），麻黄9g，桂枝9g，白芍15g，当归15g，鸡血藤30g，络石藤30g，首乌藤15g，五加皮9g，薏苡仁60g，牛膝9g。7剂后疼痛大减，加减服用20剂，疼痛基本消失。后改水丸服半年，痛麻木凉等症状消失。
患者痹痛因于寒湿，故仝小林 ［5］ 以乌头桂枝汤温阳散寒、通络止痛为主方治疗，疗效显著。其中川乌、草乌则根据疼痛的轻重，用量在15~60g，且需先煎2小时以上，以减轻毒性；白芍缓急止痛；麻黄、桂枝使寒从腠理而出；重用生薏苡仁使湿从下出；寒湿日久成瘀，用当归、鸡血藤、络石藤、首乌藤以活血通络止痛；牛膝以补肾。全方共奏散寒除湿、通络止痛、温阳补肾之功。
乌头桂枝汤原为治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治”而立，从条文看，虽为治“寒疝”两解表里寒邪之方，但从病机和症状分析，又与风寒湿邪侵入人体致肌肉、筋脉、关节痛麻重着之痹证极为相似，故此方亦可用于顽固性寒湿痹病的治疗。本方中桂枝汤可调和营卫，解肌发表；乌头，可单用制川乌或制草乌，亦可川草乌头同时使用，具有较好的温经祛寒、通络止痛功效。乌头桂枝汤可使营卫和而腠理密，阳气通而痹阻宣，寒湿除而痹痛止，诚为治疗顽固性寒湿痹痛的良方。本方与桂枝加附子汤组成接近，均是桂枝汤加减而成，一加乌头，一加附子，所治之病亦有区别，桂枝加附子汤功在调和营卫，补阳敛汗；乌头桂枝汤重在解表和营，温里止痛。乌头长于散寒止痛，附子功在温经回阳。对于沉寒痼冷兼有表寒者，病深难愈，一般药物很难奏效时，须采用乌头桂枝汤治疗。方中乌头（制川乌、制草乌）的使用尤为重要，量少则效乏，量大又恐中毒。故在临床使用时，当从小剂量开始，逐渐增加用量。川乌、草乌均可运用于本方，鉴于川乌毒性较草乌略小，可先予川乌治疗，再视病情进退，考虑使用草乌或川草乌同时使用，以提高疗效。减少乌头毒性的关键重在久煎，如配伍蜂蜜、防风、甘草亦有减毒的作用，可做临床参考。
患者，男，61岁。周身关节疼痛5年，加重1月。患者长期在冷库工作，感受寒邪较甚。近5年来自觉周身关节疼痛，四肢不温，畏寒明显，尤以双肩、肘、膝关节较甚，膝关节冷痛尤为突出，夜间亦须着护膝方能入睡，关节屈伸不利，患者诉有冷风往膝关节内吹的感觉。曾在多家医院接受风湿类疾病的相关检查，均无阳性结果。经针灸、理疗和中药等治疗，均无明显改善。1月前，因感受风寒以后，患者诸症皆加重，冷痛感觉明显，严重影响生活遂来就诊。舌质淡，苔白稍腻，脉沉。诊断：痛痹（寒湿痹阻）。予以乌头桂枝汤加味治疗：制川乌6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣6枚，牛膝15g，鹿衔草15g。服用1周后，患者冷痛感稍有减轻，精神有改善。遂守上方，增加制川乌用量至10g，加补骨脂15g、骨碎补15g。前后调理月余，患者症状逐渐好转。
［1］邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗坐骨神经痛廉验特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验（48）［J］.辽宁中医杂志，2003，30（12）：955-956.
［2］苏润泽.门纯德教授治疗血栓闭塞性脉管炎学术经验［J］.中国民间疗法，2010，18（6）：8-9.
［3］陈淑媛，张肖敏.朱良春老中医治疗痹证的经验［J］.中医杂志，1980，21（12）：15-18.
［4］卢祥之.顾兆农、门纯德临床经验鳞爪［J］.江苏中医杂志，1986，18（12）：1-3.
［5］王青，杨映映，刘彦汶，等.诸寒湿郁久治不愈皆属于瘀——仝小林教授对寒湿郁久致瘀病机探讨［J］.吉林中医药，2018，38（4）：398-401.
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝四两（去皮） 附子三枚（炮，去皮，破） 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。
温经散寒，祛风胜湿。
桂枝附子汤乃桂枝汤类方，于桂枝汤中去和营敛阴之芍药，加桂枝一两，炮附子二枚，以祛风散寒除湿，温经通阳止痛，治疗风寒湿邪痹阻肌表的风湿痹病。风湿之邪留着肌肉，阳虚难化寒湿，故身体疼烦，转侧困难。因疼痛之剧，故言疼烦也。桂枝辛散，通阳解肌，祛在表之风邪；附子辛热，温经扶阳，逐在经之湿邪；生姜散寒走外；炙甘草、大枣养正扶内。本方重用桂枝、附子，有散风止痛之效。本方不用芍药，因阴液未伤故，且芍药不利于行湿。桂枝附子汤是治疗风湿盛于肌表之主方。
患者，男，56岁。2年前无明显诱因出现双足底、多处手指关节和掌指关节疼痛。10月前因关节疼痛发作且加重，确诊为类风湿关节炎。现症见：双肩关节、多处手指关节、双膝关节、双足底部疼痛，晨僵，活动受限，阴雨天气或接触冷水则症状明显加重，疲乏，怕冷，余无明显不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。证属风寒湿痹，治以祛风散寒、除湿止痛。药物组成：附子30g（先煎），桂枝15g，白芍15g，防风15g，细辛3g，川芎15g，羌活15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，生姜15g，大枣10g，甘草6g。患者诉服药5剂后症状减轻，双肩关节、双手腕、多处手指关节、双足底部仍疼痛，活动无明显受限，疲乏，怕冷，余症同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。拟玉屏风桂枝汤治疗，服用5剂后，双手腕关节疼痛加剧，活动受限，余处关节疼痛缓解，疲乏，纳可，寐差，二便调，舌红，苔白腻，脉沉细。治以附子桂枝汤加减，组方同一诊。服药5剂后，患者疼痛缓解，以玉屏风桂枝汤善后。
初诊时患者多关节疼痛，阴雨天加重，疲乏，怕冷，乃风寒湿邪乘虚侵袭人体，痹阻经络关节，使气血运行不畅，不通则痛；舌淡红、苔薄白、脉沉细为寒湿伤阳之征。故中医诊断为痹病，证属风寒湿痹，治以祛风散寒、除湿止痛，方用附子桂枝汤加减。方中重用附子以温阳散寒、除湿止痛，彭江云 ［1］ 认为辨证准确的情况下重用附子疗效较好，但临床使用需注意其毒副作用，一定要先煎、久煎；桂枝、细辛、生姜、淫羊藿助附子温阳散寒；防风、羌活祛风除湿；白芍、甘草和营止痛；大枣、甘草顾护胃气；薏苡仁健脾利湿。组方诸症兼顾，故二诊时患者疼痛基本缓解，唯畏寒怕冷不解，此卫表不固所致，《灵枢·百病始生》曰“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，故以玉屏风桂枝汤加减以益气固表、调和营卫。三诊时患者疼痛复作，夜寐不安、舌红乃虚阳之征，苔白腻、脉沉细为虚寒之象。故仍处附子桂枝汤加减以温阳散寒，祛风除湿。服药后疼痛缓解，继服玉屏风桂枝汤，益气固表、调和营卫以善后。整个治疗过程四诊合参，以辨证施治为中心。症状缓解后以玉屏风桂枝汤顾护卫气，善后调理，以防诸症复作。
患者，男，29岁。5年前因腰背疼痛，诊断为强直性脊柱炎，近2年来胸背腰疼痛而影响正常行走。刻诊：颈、背、胸、腰、髋疼痛沉重，恶风寒，口淡不欲饮水，大便溏，舌质淡红，苔薄略黄，脉沉。辨为寒湿阳虚夹热证，其治当温阳益气、逐寒止痛，给予乌头汤与桂枝附子汤合方加味，药用：麻黄10g，黄芪10g，生川乌6g，生草乌6g，桂枝12g，附子15g，生姜10g，石膏15g，生天南星12g，白芍24g，地龙12g，大枣12枚，炙甘草10g。12剂，第1次煎煮50分钟，第2次煎煮30分钟。二诊时，患者疼痛略有减轻，又以前方继续服用近80剂后，患者疼痛解除。
王付 ［2］ 根据颈、背、胸、腰、髋疼痛沉重、恶风寒的症状辨为寒湿，再根据舌质淡红、苔薄略黄辨为寒夹热，以此选用乌头汤与桂枝附子汤合方加味。方中生川乌、生草乌、附子、桂枝温阳逐寒，通络止痛；生天南星温阳化痰，通络止痛；麻黄、生姜发汗通经，散寒止痛；白芍活血补血，缓急止痛；地龙通络化瘀；石膏兼清郁热，并防温燥药伤阴；黄芪益气固表补虚；大枣、甘草益气和中，顾护脾胃。
患者，女，25岁。久患风湿痹证，先是右侧腰腿痛，经治虽渐好转，但又出现左侧腰腿冷痛而拘急，天气冷时加剧，入暮尤甚，以致夜不能寐。近3个月来，腰腿冷痛月甚，且左腿有麻痹感，终日卧床，不能久坐，步履艰难，需人扶持，行走时左下肢跛躄呈侧弯状，舌淡苔白，脉象细弱。投以桂枝附子汤加味：桂枝10g，熟附子10g，白芍15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚，白术15g。服上方3剂，每次药下须臾，即感全身温暖而微汗，腰腿痛稍见减轻，痛点游走，守上方加桑寄生30g、独活10g、防风10g、党参15g。再服二诊方5剂，每次服药后反应如前而汗出较多，白天腿痛明显减轻，入暮仍感痛甚，守一诊方加重白芍为24g，大枣为10枚，更加当归15g、鸡血藤15g、五加皮10g、威灵仙10g。再服三诊方5剂，腰腿痛续减，左腿麻痹解除，脚力渐增，能骑自行车。又服上方5剂，腿力更增，能够行走500米左右，白天腰腿痛很轻微，但入暮痛较明显，下半夜尤甚，守上方再进5剂。由于月经来潮，而腰腿痛甚，守上方加重当归为24g，白芍、鸡血藤、大枣各为30g，甘草为15g，更加桑寄生30g，独活、防风各10g。再服上方20剂，左腰腿痛渐除。最后仍守上方加黄芪、杜仲、续断、山药、狗脊等，更进20剂而痊愈。
万友生 ［3］ 治疗风寒湿邪侵犯肾之外府而内伤肾之中脏的腰痛症，采用桂枝附子汤加味，以扶阳祛散风寒湿邪获得良效。桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤和甘草附子汤皆可治疗伤寒风湿为患的疾病，只不过是表里病机各有偏重而已，从临床实际来看，三方时可合用，万氏临证常用桂枝汤加术、附治疗，疗效满意。
患者，女，60岁。患者身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。遂按太阳证风湿论治，十余日痊愈。诊治：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青黯，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15g，制附片60g（久煎，一个半小时），生姜30g，炙甘草10g，红枣30g，4剂。上方连服4剂后，诸症悉减。再服4剂，基本痊愈。
范中林 ［4］ 认为本例诸症与桂枝附子汤证基本吻合，故按原方投之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以草、枣，益中州、和营卫，则三气除而疾自解。
万友生
［5］
临证验案。患者，男，26岁。腰膝痛2年，怯寒，容易感冒，口淡乏味，不渴，食不香，舌苔白润，脉沉细弱。投以桂枝附子汤加味：熟附子三钱
，桂枝三钱，白术八钱，炒白芍五钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣五枚，骨碎补五钱，桑寄生一两，杜仲五钱，续断五钱。连服五剂，时自微汗出，腰膝酸痛明显减轻，虽阴雨天寒而痛不加剧（过去阴雨天寒必加剧），腿力渐增，但大便软烂不成条，夜难入寐。二诊守上方加生黄芪一两，党参五钱，云茯苓五钱，首乌藤五钱，合欢皮五钱，再进七剂，腰膝酸痛减去大半，胃纳好转，天亮睡醒仍自微汗出。三诊仍守上方更加生龙牡各一两，制乳、没各五钱，木瓜、生薏苡仁各五钱，再服五剂，腰膝酸痛全除，近日虽因事久坐半天也不觉痛，知饥食增（每餐能食四五两
），但仍不很香，脉力渐旺。四诊再守原方服五剂，诸症悉除，只是夜寐较差而已。最后用二诊方十剂，如入红参一两，鹿茸五钱，枣仁五钱，蜜丸长服以巩固疗效。
患者，男，51岁。患风湿性关节炎已12年，近时发作颇剧，两膝关节肿痛尤甚，形寒怕冷，腰亦酸痛，行走需扶杖，大便溏薄，纳差，易感冒，苔白润，脉沉弱。投以桂枝附子汤加味：桂枝12g，附子12g，杜仲15g，桑寄生30g，黄芪24g，防己9g，防风9g，当归9g，生姜3片，炙甘草6g，大枣4枚。初服7剂后，患者腰腿疼痛大减，续方14剂后，可以去杖行走。
姜春华 ［6］ 辨证本例痹证属于阳虚的风湿证，故用桂枝附子汤加味。附子有温经止痛作用，与桂枝同用可散表中风湿。本例痹程已久，气血不足，故用当归补血汤扶正，加防风、防己以祛风湿，加桑寄生、杜仲滋益肝肾。全方解表温里，祛寒止痛，活血通络，养血荣筋，达到逐邪而不伤正、扶正而不恋邪的目的。
桂枝附子汤用于治疗风湿相搏于肌表之痹证，尤其适合风寒湿邪较盛兼有阳虚的患者。本方与桂枝去芍药加附子汤的药物组成完全一样，但桂附之量颇大，与风湿痹病颇为合拍。本方桂枝用量较大，达四两之多，则可祛在表之风湿邪气。附子辛散大热，能走表里，除表里之湿盛。本方的辨证要点为恶风寒，身体疼烦，不能自转侧，不喜冷饮，舌淡红，脉浮虚而涩或脉象微。如有内热的症状，如口苦，喜冷，脉象实大洪数，则本方不宜使用。桂枝去芍药加附子汤中桂附量少，大枣和甘草甘缓之性较甚，长于缓补，对于风寒偏盛的痹病不太适宜。临床则可依据辨证的结果，风邪胜者，加用羌活、独活、防风等。寒邪胜者，加大桂枝、附子的用量或加入乌头，亦可加用细辛等药以提高疗效。腰部酸软疼痛者，加用淫羊藿、巴戟天等。
患者，男，48岁。右肩关节疼痛1年，加重3天。患者长期骑电动车，常感双膝及肩关节疼痛畏寒，近1年来症状加重，右肩关节较甚，活动稍有受限，遇阴雨天则疼痛难忍。曾经口服中药及针灸治疗，症状可以缓解，每因天气变化而病情反复。3天前，因天气炎热，患者夜间开空调入睡，右肩外露当风，导致疼痛难耐，活动显著受限，动则痛剧。患者鼻塞，微恶风寒，胃纳欠佳，面色㿠白，舌淡红，苔白润滑，脉浮紧，重按无力，诊断为风寒湿性关节炎（风寒痹阻），处方：桂枝15g，炮附子10g，羌活10g，防风10g，威灵仙15g，炙甘草10g，大枣4枚，生姜3片。服用5剂后，患者疼痛减半，精神食欲转佳，予以上方加减化裁，继服7剂而愈。
［1］肖勇洪，吴云峰，何承业，等.彭江云辨治类风湿关节炎经验［J］.山东中医杂志，2017，36（9）：780-782.
［2］王付.乌头汤合方应用札记［J］.辽宁中医杂志，2010，37（11）：2240-2241.
［3］王鱼门.万友生医案选［M］.北京：中国中医药出版社，2016：67-69.
［4］刘元苑，林霖，伍悦.赵守真、祝味菊、范中林三家医案［M］.北京：学苑出版社，2009：173-174.
［5］万友生.伤寒知要［M］.北京：中国中医药出版社，2016：209.
［6］姜春华，戴克敏.姜春华经方发挥与应用［M］.北京：中国中医药出版社，2012：249.
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
附子三枚（炮，去皮，破） 白术四两 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）甘草二两（炙）。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法，以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
散寒除湿。
白术附子汤为桂枝附子汤去桂加白术而成。由于风邪易于宣散，气化得以通行，小便故利。风邪虽去，湿邪尤盛，痹着于表，困阻于脾，致使脾阳不振，难以为胃行其津液，故见大便硬结之证。方中重用白术，有健脾燥湿之功，附子有温经扶阳之效，炙甘草和中，姜枣调和营卫。本方为治疗风寒湿痹的效方，除湿蠲痹作用尤为显著。
患者，男，61岁。手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛6月余。诊见：双手足关节肿胀、僵硬、疼痛甚，活动不利，纳呆，畏寒乏力，二便调。双手指关节肿胀，压痛，皮色黯红，双手背、腕、足踝部肿胀明显，舌淡黯、苔薄白，脉弦细。患者平素体虚多劳碌。西医诊断：对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征。中医诊断：痹证，证属寒湿痰瘀痹阻型。治法：温化痰饮，祛风除湿，通络蠲痹。方选白术附子汤合苓桂术甘汤加味。处方：桂枝、防风、土鳖虫各12g，白芍、茯苓、炒白术、川牛膝、羌活、海风藤各15g，延胡索20g，制附子（先煎）、炙甘草各6g，细辛5g，生姜5片。服用3剂后，患者四肢诸关节肿胀、僵硬、疼痛稍缓解，活动功能改善，仍感畏寒乏力，守方加黄芪15g、鸡血藤20g，继服15剂。复诊时，患者诸关节肿痛渐消，晨起稍僵痛，皮色渐如常，活动功能可。守方去土鳖虫，加威灵仙15g，继服2月，患者关节肿痛消，功能如常，无明显不适。
对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征是类风湿关节炎的一种特殊类型，赫军 ［1］ 认为患者平素气血不足，风寒湿邪痹阻经络关节，“不通”“不荣”则发关节肿胀、僵硬、疼痛、活动不利；皮色黯、舌淡黯为寒湿瘀血痹阻之象。治疗以附子、防风、桂枝、羌活祛风胜湿，温通经脉；合玉屏风散益气健脾，补益后天；以海风藤、土鳖虫、威灵仙等祛风胜湿，温通经脉，通达四末，风能胜湿，四末湿邪，唯风药达之；川牛膝引经下行；辅以土鳖虫血肉有形之品，能蠲风湿顽疾之邪；茯苓、甘草、生姜益气健脾，援后天之虚，强健体质，调和诸药，祛湿邪杜绝成痹之源。
患者，女，35岁。因腰痛伴右下肢放射痛反复发作5年，加重1周就诊，自诉双下肢发凉，盛夏也需穿长裤防寒，舌红苔白边有齿痕，脉沉细。考虑腰椎间盘突出症，宗仲景白术附子汤方意，祛风除湿，处方如下：制川乌10g，怀牛膝10g，细辛3g，生黄芪30g，天麻10g，当归15g，茯苓10g，熟地黄15g，桃仁10g，红花10g，杜仲10g，秦艽10g，防风10g，鸡血藤15g，全蝎5g，白术10g。服药7剂，患者麻木疼痛缓解，右股部仍有疼痛，去天麻、熟地黄，加用威灵仙10g、木瓜10g，10剂而愈。
郭振江 ［2］ 临证习用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等化裁，治疗风寒湿相搏、痹阻经脉、骨节疼痛的痹病。制川乌、黑附片为郭氏祛散阴寒的首选药物，辛温大热，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证。郭氏宗仲景白术附子汤方意化裁治疗腰椎间盘突出症取得良好疗效。
患者，女，64岁。患者双膝关节疼痛，活动受限，诊断为增生性膝骨关节炎。患者关节肿胀疼痛，活动受限，证属痹证。此患者关节肿胀，缠绵难愈，舌淡苔白，脉沉紧，加之年龄大，气滞血瘀，辨证为寒湿痹为主。治疗主要以散寒除湿、祛风通络为主，方用乌头汤与白术附子汤两方，交替服用10剂。处方如下：①制川乌10g（另煎），炙黄芪10g，麻黄10g，白芍20g，炙甘草10g，10剂。②桂枝10g，制附子10g（先煎），防风10g，炒白术10g，炙甘草6g，麻黄10g，五加皮10g，木瓜15g，白芍15g，10剂。服药后复诊，患者膝关节肿胀、疼痛减轻，但关节仍发僵，舌质转红，脉仍沉，守方续进10剂后，双膝关节肿胀消失，疼痛大减，因原方为大热之剂，故善后方改为活血除湿之剂为主。白芍20g，木瓜10g，鸡血藤10g，桂枝10g，薏苡仁20g，防己10g，五加皮10g，黄芪10g，甘草6g。
房少青 ［3］ 治疗本病时以散寒去湿、补气养血为主。《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂……治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂……治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂……”所以方用乌头汤和白术附子汤交替服用治疗，方中川乌、麻黄、附子、桂枝温经散寒止痛；芍药、甘草理气止痛；黄芪益气固表，通利血脉；防己、木瓜散寒除湿，舒筋活络；牛膝、鸡血藤补血、活血，补益正气，可治久病入络瘀阻的瘀肿疼痛；炙甘草调和诸药，故取得满意疗效。
患者，男，57岁。右臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部，兼有大便溏薄，为“漏肩风”，五十以后有之，多属血虚不能营养经脉，拟以白术附子汤及当归四逆汤加减：白术6g，附块6g，当归9g，细辛2.4g，桂枝6g，川芎9g，鸡血藤15g，秦艽9g，方14剂。
姜春华 ［4］ 认为“漏肩风”亦属痹证。方用归、芎、鸡血藤养血活血，术、附祛寒湿，附、桂、细辛温阳散寒，加秦艽祛风通络。
桂枝发汗解肌，白术止汗消肿，白术附子汤为桂枝附子汤去桂加术，可见患者有汗多或关节肿胀的病证。本方以药名为方，突出白术、附子的重要性且剂量特大，可知二药是除湿蠲痹的核心药物。诚如胡希恕所言：“术、附合用为治寒湿痹痛的要药，加入适证解表剂，用以治风湿关节痛，均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方。”（《经方传真》）本方治疗寒湿痹证较为合适，尤以湿邪偏盛者为宜，患者关节常常表现为重着疼痛，伴有关节肿胀、活动受限。患者无关节发热、口干口苦、咽干咽痛等热证表现。寒湿较重者，可以酌加干姜、细辛和薏苡仁等散寒利湿之品提高疗效。
患者，女，71岁。因周身关节疼痛10年，加重2年就诊。患者近10年来逐渐出现四肢关节疼痛，僵硬不适，晨起较为明显，活动后可改善。患者形体稍肥胖，双膝关节肿胀疼痛较重，屈伸不利，活动后加重，双侧下肢时有水肿。双膝肿胀，阴雨天疼痛加重，腰部疼痛，不能转侧，易自汗，小便利，大便干1年，屡治未愈，舌苔薄白，脉寸关浮。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：骨痹病（寒湿痹阻）。治以散寒除湿，温络止痛。处方：白术15g，炮附子10g，补骨脂10g，骨碎补10g，杜仲20g，牛膝10g，鹿衔草15g，土鳖虫10g，生姜3片，炙甘草6g，大枣6个。服用7剂后，患者感全身关节疼痛大减，大便已通畅，自汗止，继服7剂，症状逐渐消除。
［1］赫军，李丽华，何宾，等.运用《金匮要略》方辨治风湿痹病验案3则［J］.新中医，2013，45（9）：194-196.
［2］郭勇，郭韧，黄明华.郭振江活用经方治疗骨痹的经验介绍［J］.中国中医骨伤科杂志，2013，21（10）：60-61.
［3］房少青.乌头汤合用白术附子汤治疗骨性关节炎一例［J］.大同医学专科学校学报，2002，23（4）：28.
［4］姜春华，戴克敏.姜春华经方发挥与应用［M］.北京：中国中医药出版社，2012：250.
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛二两 甘草二两（炙） 通草二两 大枣二十五枚（擘，一法十二枚）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
温经散寒，养血通脉。
当归四逆汤为桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、通草、细辛而成，治疗血虚寒凝、经脉痹阻病证。“手足厥寒”“脉细欲绝者”当为辨证要点。手足厥寒为手足厥逆的轻症；脉细欲绝者是脉微欲绝的轻症。脉象细为肝血不足、厥阴亏虚的表现；寒邪侵袭，痹阻经络，阳气不通，四肢失于温养，故见手足厥寒。由此推之，肢节疼痛、身痛腰痛等症亦可见于本方证。当归四逆汤以当归为君药，其性辛甘温，补益肝血更有活血通利之功；桂枝配芍药，和营卫而通痹阻；细辛入三阴而温经散寒，佐以通草，通利血脉；甘草、大枣补益中气。本方和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气。治疗手足厥逆，虽不用姜附，亦以四逆名之，本方所治之四逆为血虚寒凝所致，非姜附之四逆也。
患者，女，40岁。手指关节疼痛僵硬1年，加重2个月。患者1年前由于居处潮湿，感受风寒湿邪，出现手指关节疼痛。2月前上述症状又复加重，伴见手指关节僵硬变形，遇冷尤甚，查其舌质淡黯、苔白，脉细涩，辨为血虚寒凝，脉络不通。治以养血散寒，温通经脉。施以当归四逆汤加减：当归、赤芍、桂枝、通草、甘草、甘松、苏木、降香各10g，伸筋草12g，透骨草15g，细辛3g。连服7剂后，患者手指关节僵硬疼痛减轻，舌脉同前，上方加僵蚕、地龙、忍冬藤、鸡血藤、川牛膝、土鳖虫各10g，全蝎1.5g，蜈蚣1条，红参15g，连服1月，诸症皆减。
姚树锦 ［1］ 以祛寒温通为主，辅以化湿散风通络为法治疗痹证取得良好疗效，临证常用当归四逆汤随证加减辨治。关节肌肉疼痛呈游走性，又有恶风、发热等表证，舌质淡、苔薄白，脉浮缓，则偏于风邪，可用此方加忍冬藤或玉屏风散，以疏风散邪，通络止痛。若关节冷痛沉重，痛势较剧，遇寒痛甚，舌淡苔白，脉弦紧，则偏于风寒，可用此方加制附片、姜黄等，亦可加用附子汤温经祛寒，除湿止痛，加用红参、鹿茸可加强扶正温通之力。若疼痛时休时止，缠绵难愈，舌淡苔腻，则偏于湿邪可加用四妙散，以祛湿散邪。若肌肉关节疼痛剧烈，痛处固定不移，多呈刺痛，舌质黯有瘀点，脉弦细涩，则为瘀血，可加土鳖虫、僵蚕、地龙、全蝎以通络止痛；痛在上肢者，加威灵仙、姜黄；痛在下肢者，加牛膝、木瓜、续断；肌肤麻木者，加鸡血藤；以颈背僵硬疼痛为主者加葛根、鹿角霜、川牛膝以疏通督脉之气；若疼痛较剧，屈伸不利，常合乳香、没药、土鳖虫、细辛、降香等药物。
患者，男，60岁。腰腿关节疼痛已十余年，痛有定处，遇寒痛增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。其后患者感关节更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活动。初诊：下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重，右腿尤甚，伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步，面黄滞晦黑，舌质黯红偏淡微乌，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆少，寒湿内搏于骨节所致，属厥阴寒证。法宜养血通络，温经散寒。以当归四逆汤加味主之。处方：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，炙甘草6g，木通10g，大枣30g，生姜10g，苏叶10g，防风10g，牛膝10g，木瓜10g。上方连服6剂，右腿已能伸屈，开始着力缓缓而行，骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证虽初解，多年痼疾松动。但患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍淡暗无华，久病衰弱之象益显。法宜继用祛阴护阳，温补脾肾。以理中汤加味，缓缓调理之。
范中林 ［2］ 分析本例患者病情，寒胜邪重，寒为阴邪，侵入人体，阴经受之，客于筋骨肌肉之间，故迫使气血凝滞，遇冷则痛增。参之面色青黄，舌质乌黯，苔现灰白，皆属寒主痛。又患者自觉右腿发凉，骨重难举，麻木拘挛，可见寒湿阴邪已深侵入骨，冷痛厥逆，下肢尤甚，参之舌质黯淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证，以当归四逆汤加味治疗较为合拍。
患者，女，61岁。去冬以来两手清冷，肤色苍白，接触冷水加重，锻炼后身体虽热而两手清冷更甚，为雷诺综合征。舌苔少，舌质淡隐紫，寸口脉细。证属寒凝血瘀，气血失调。治当温经通脉，益气活血。处方：炙桂枝10g，当归10g，赤芍15g，细辛5g，炙甘草5g，红花10g，川芎10g，路路通10g，炙水蛭3g，生黄芪20g。二诊时，患者因天气转凉，肢端青紫反复，接触冷水加重，肤色苍白，有麻木感，舌苔薄黄，舌质黯，脉细。原方加鸡血藤15g，丹参15g，青皮6g。继服7剂后，患者局部皮肤转红转温，舌苔薄黄腻，舌质红，脉细。二诊方加片姜黄10g。半月复诊，患者因天凉，肢端青紫又见明显，清冷不温，指端苍白，舌苔黄，舌质黯，脉细弦。内阳难御外寒。二诊方加淡干姜5g、制附片6g以温肾阳。服用半月，患者双手苍白清冷有减轻，手指色红不白，凉感不著，双手时有发胀、晨僵，舌苔薄，舌质黯，脉细。药已中的。二诊方加干姜5g，制附片6g，大熟地黄10g。继服1月后，患者两手食指苍白麻木虽有改善，但仍有发作，目前虽值冬季，亦无明显手冷，舌苔黄，舌质红偏黯，脉细。二诊方加干姜5g、制附片10g、大熟地黄10g、鹿角片10g（先煎）。服药半月，患者两手苍白、怕冷现象显减，虽寒冷亦肢端温暖，接触冷水亦不明显发白，舌苔薄黄，舌质黯红，脉细弦。补通兼施，药终获效，当守方善后，巩固疗效。处方：炙桂枝10g，赤芍15g，当归12g，黄芪25g，细辛5g，干姜6g，制附片6g，炙甘草5g，大熟地黄10g，鹿角10g，炙水蛭5g，鸡血藤15g，青皮10g，红花10g，川芎10g。次年冬随访，手足厥冷未发。
当归四逆汤主治阳虚寒凝致厥，手足厥冷、脉细为辨证之关键。本案患者，手足清冷，遇寒加重、寸口脉细正合于此，故周仲瑛 ［3］ 投此方施治。在三诊疗效不显情况下，又合四逆汤、阳和汤方义，用附片、干姜温补肾阳，熟地黄温补营血，鹿角片温肾助阳，填精补髓，强壮筋骨，并藉血肉有情之品以助熟地黄养血。小剂量水蛭和血活血而无破血之弊。诸药合用，共奏温经通脉、行气活血之功。本案一诊、二诊未用附片、干姜而无显效，继诊加附片、干姜，续又加鹿角片，层层加码，稳中求进，补而不燥。
患者，女，50岁。因左上肢易疲劳，麻木乏力，发凉疼痛，动脉搏动消失3个月就诊。经动脉血管造影诊断为多发性狭窄性大动脉炎。近日患者左上肢冷痛加重，颜色青紫，触之发凉，神疲乏力，面色淡白无华，舌质黯淡，苔薄白，无脉症，右上肢血压为130/70mmHg，左上肢血压测不到。辨证属血虚寒厥之脉痹。治宜温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤加味，药用当归20g，炒白芍15g，桂枝15g，细辛5g，黄芪30g，川芎10g，桃仁15g，通草6g，地龙10g，蜈蚣1条，全蝎3g，炙甘草5g，生姜3片，大枣5枚。服10剂后，患者左上肢麻木、疼痛、发凉感较前好转，但仍未触及动脉搏动，左上肢血压仍测不出，继以上方加丹参30g、路路通10g、红花6g，服用14剂后，患者左侧脉搏恢复，患肢已能测出血压，90/60mmHg，诸症消失。
无脉症多见于多发性大动脉炎，临床症状为手足厥冷，四肢欠温，甚则麻木疼痛，舌淡黯，脉微或无脉。赵新秀 ［4］ 认为“脉者血之府也”，血虚寒凝，血弱不能充养四肢，寒阻阳气不能温煦四末，气血流行不畅致使肢体痛、冷、麻、软、无脉，遵当归四逆汤治之疗效较好。
患者，女，28岁。产后不久，居潮湿的地下室，引起全身关节及肌肉酸痛难忍，关节僵硬不利，身重畏寒，月经错后，经前腹痛甚，有黯红色凝血块，少腹凉，脉沉细无力，舌淡苔白。证属产后气血两虚，感受寒湿，治宜扶正祛邪，调和营卫。拟当归四逆汤加味：当归9g，白芍9g，桂枝9g，甘草6g，通草4.5g，细辛3g，生姜3片，吴茱萸4.5g，大枣8枚，制附片6g，苍白术各6g，茯苓9g，桑枝15g，黑小豆9g，太子参9g，红糖为引。守方治疗月余，周身有微汗出，身觉轻快，身痛肢酸去十之八九，饮食增加，面色红润，月经来潮较畅。原方配成蜜丸，缓服以资巩固。
蒲辅周 ［5］ 擅用当归四逆汤治疗痹证，认为痹证为风寒湿闭阻，初病多偏邪实，病久则本虚邪恋。血虚寒闭、营卫不和致痹者，则用当归四逆汤治之。
患者，男，45岁。面色苍白，形体虚胖，右大腿两侧疼痛，下肢关节疼痛重着，肢体麻木，活动不便，肌肤常麻木感，口淡不渴，苔白腻，脉濡细。病属着痹（湿邪留滞，阻闭气血），治以当归四逆汤及防己黄芪汤加减：当归9g，桂枝9g，附子12g，木通6g，细辛6g，黄芪15g，防己9g，苍术9g，薏苡仁15g，秦艽9g。14剂。另服小活络丹。患者服上方2个月后，虚肿尽退，肢体能活动，下肢重着疼痛消失。
姜春华 ［6］ 指出，对本方的应用，应掌握寒阻经络、血虚气滞之病机，而不必拘泥于手足厥冷，脉细欲绝。姜氏认为本案属着痹，湿邪留滞，气血阻闭，祛湿则必重用防己黄芪汤，养血通络则用当归四逆汤，益气养血又温阳祛湿，二者相使为用，疗效加强。
当归四逆汤为桂枝汤类方，具有调和营卫、通利血脉、温经散寒之功效，治疗营血虚弱、寒凝经脉、气血痹阻所致的手足厥寒、肢节疼痛诸症，其病机关键为“血虚寒凝”。依据当归四逆汤的方证特征，运用该方可治疗多种风湿疾病。这类患者的常见症状为：手足寒凉，关节疼痛，得温则舒，遇寒加重，面色㿠白或萎黄，舌淡苔白滑，脉细。发病及加重有明显的季节性，冬季多发，夏季缓解。病变部位有发凉发冷特点。当归四逆汤是治疗厥阴血虚寒凝证的主方，厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血，所以肝虚多以血虚为主，血虚则不能温养经脉，不荣则痛；营卫不和，寒邪外侵，痹阻气血，不通则痛。“不荣”“不通”俱在，可致手足畏寒、肢节冷痛的血虚寒凝证。血脉瘀阻，病久不愈，亦可见四肢厥冷，手足僵硬疼痛，皮肤青紫，关节肿胀变形，脉细欲绝或无脉症等。故当归四逆汤证，轻则在经络，为经脉病，手足厥冷，脉细弱；重则经与脏俱病，当以当归四逆汤随证加减治疗。运用当归四逆汤治疗痹病时，即使是久寒顽痹，亦不佐姜附而用吴茱萸、生姜，恐姜附辛热之品，扰动风火，耗伤营阴，当归四逆加吴茱萸生姜汤是也。虽然本方的组成药物仅有七味，但是涵盖了温经止痛、养荣止痛和缓急止痛三法，诚为祛疾之利器，治痹之良方。临床随证加减，可扩大其治疗范围，提高疗效。气血不足者，可加黄芪、红参；肌肤麻木者，加鸡血藤；瘀血较重者，加红花、川芎；肢节疼痛较甚者，加羌活、独活、威灵仙；久痹顽痹者，加蜂房、蜈蚣、土鳖虫、穿山龙。运用本方辨治风湿痹病时，尤须与四逆汤证相鉴别。当归四逆汤治疗营卫不和、肝血不足的外寒证，四逆汤治疗肾阳亏虚、阴寒内盛的里寒证。脉细欲绝为血虚寒束之厥，血少当细，寒主收引亦细，血中温气不足，寒邪拘束，故见脉细不大也。脉微欲绝为亡阳之厥寒，鼓动无力，脉不显曰微。微为阳亡，细为血少。细微之别，关乎全局，尤当慎思明辨。
患者，女，42岁。因关节肿痛2年就诊。患者2年前无明显原因出现四肢大小关节疼痛，晨僵1小时，伴有疲劳、乏力感，精神不振，关节畏寒喜暖，肌肉酸胀疼痛。1年前，患者手指遇寒冷刺激出现苍白、发绀、潮红的现象，手背局部皮肤出现硬化。脱发明显，颜面两颧部出现红斑，日晒后颜色加重。在当地医院检查提示：抗核抗体、抗U 1 RNP抗体（+），诊断为混合性结缔组织病。予以泼尼松及硫酸羟氯喹治疗，患者乏力、脱发有所缓解，但手指雷诺症状改善不明显，遇到寒冷刺激时发作频繁，冬季尤为严重。患者面色萎黄，精神欠佳，四肢关节冷痛，活动尚可，无关节变形。纳食一般，夜寐欠安，二便正常。舌淡红苔薄白，脉细沉。诊断：脉痹（血虚寒凝）。处方：当归20g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，通草6g，川芎10g，蜈蚣2条，蜂房10g，鸡血藤30g，穿山龙50g，炙甘草6g，大枣6枚。服10剂后，患者精神转佳，饮食较好，夜寐尚安。以上方加减化裁，治疗2月余，患者手指雷诺症状的发作次数显著减少，但手背皮肤硬化改善不明显。
［1］邵燕燕，黄伟，王维英.姚树锦导师应用当归四逆汤的临床经验［J］.陕西中医，2005，26（3）：245-246.
［2］范中林医案整理小组.范中林老中医六经辨证医案选［J］.中医杂志，1979，20（10）：25-30.
［3］陈四清.当归四逆汤加减治雷诺氏病［J］.江苏中医药，2005，26（5）：30-31.
［4］赵新秀.当归四逆汤治疗痹证浅析［J］.实用中医内科杂志，2011，25（2）：87-88.
［5］薛伯寿.先师蒲辅周对当归四逆汤的论述［J］.辽宁中医杂志，1982，9（6）：4-5.
［6］戴克敏.姜春华教授运用当归四逆汤验案［J］.广西中医药，1987，10（4）：27-28.
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。
调和营卫，扶阳固表。
桂枝加附子汤为桂枝汤加炮附子而成，治疗过汗伤阳，汗漏不止，太阳表证未除的病证。太阳中风证，发汗为正治之法，但当微汗出为宜，不可汗出如流。今汗流不止，阴损及阳，而致卫表失固，且风寒稽留肌表，故而恶风更甚。汗出涔涔，阴津不足，阳虚不能气化，小便量则减少；经脉不得卫阳温煦，则四肢拘挛，屈伸不利。本方证以汗出多、恶风甚为辨证要点，营卫失调、卫阳不足则是其病机要点。由此推知，患者虽四肢拘急不舒，但手足当温，此卫阳虚衰而非肾阳不足也。方中桂枝汤调和营卫，加炮附子一枚，复阳固表。故可阳气得复，漏汗得止，营卫得调。
患者，女，22岁。患者诉恶寒怕冷，时有发热，心悸乏力，皮肤红斑，指（趾）关节疼痛。病人呈满月脸，颜面及四肢可见散在性块状红斑，指（趾）关节轻度红肿，苔薄微腻，脉沉弦紧。诊断为系统性红斑狼疮。辨证为营卫失调，风寒入络，经脉郁阻。处方：附子30g，桂枝15g，白芍20g，生姜3片，大枣5枚，羌活15g，秦艽10g，伸筋草10g，萆薢15g，蜈蚣2条，苍耳子10g，细辛3g。服药4剂后，患者病情缓解，发热解除，关节疼痛减轻，脉沉细弦，苔薄白。二诊守上方加麻黄10g、杏仁10g、白鲜皮15g、车前草15g、蜈蚣3条，又进4剂，关节疼痛基本消失，肿胀减轻，红斑减退大半，唯感饮食欠佳。三诊守一诊处方，附子量增至50g，加全蝎5g、白芥子10g、刺蒺藜15g、砂仁10g、神曲15g，又服4剂，病情基本康复。守一诊处方去秦艽、萆薢，加全蝎5g、刺蒺藜15g、白鲜皮15g、皂角刺15g、砂仁10g、车前草15g。
卜宝云 ［1］ 治疗系统性红斑狼疮红斑肾病型的处方为：附子30g，桂枝15g，白芍20g，生姜3片，茯苓20g，泽泻12g，白术15g，猪苓10g，补骨脂10g，续断15g，乌药15g，巴戟天20g，细辛3g。水肿明显加麻黄10g，杏仁5g，木通10g，桑白皮15g，大腹皮10g；蛋白尿加黄芪20g，金樱子10g，苏叶10g，焦山楂20g；血尿加瞿麦10g，木通10g，车前草15g，萹蓄10g；腰痛加桑寄生15g，狗脊15g，杜仲10g，肉苁蓉10g；小便困难者加王不留行20g，金钱草15g，通草10g，路路通15g。
患者，女，18岁。颜面、颈项、四肢皮肤渐进性紧绷半年余。患者诉2个月前诊断为系统性硬化症。初诊时患者颜面、颈项、四肢及肘膝关节以下皮肤紧绷，额纹消失，双手指屈伸受限，双手遇冷变青、变紫，四肢关节疼痛，恶寒肢冷，神疲，纳眠可，二便调。舌淡苔滑，脉沉细。中医诊断：皮痹（肾阳衰微，寒湿痹阻证），治以温阳散寒，除湿止痛。处方：白附片30g，桂枝20g，白芍15g，炙麻黄15g，防风15g，羌活15g，独活15g，薏苡仁20g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，葛根15g，生姜10g，大枣10g，甘草10g。二诊时，患者颜面、四肢皮肤紧绷感明显减轻，怕冷、神疲缓解，关节疼痛减轻。舌淡苔滑，脉沉细。原方调整白附片为50g，继服10剂。三诊，患者稍感颈项部皮肤紧绷，皮肤纹理出现，双手皮肤已经能捏起，活动可，偶感双膝关节酸痛，雷诺现象明显好转。口干，牙龈肿痛。舌红，苔薄白，脉弦细。原方基础上去麻黄、防风、薏苡仁，加生地黄、肉桂、怀牛膝，以引火归元，滋阴生津，予10剂继服。四诊，患者诉颜面、四肢皮肤紧绷感渐消，弹性较前明显恢复，精神佳，关节无明显疼痛，雷诺现象较前明显减轻。纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。继守前方10剂，以巩固治疗。
吴洋 ［2］ 认为肾阳衰微、寒湿痹阻是本病的病机，予温阳通络法治疗。寒湿痹阻，正气为邪所阻而不能宣行，阳气闭郁，气血凝滞，经络无以温通，而出现局部皮肤肿胀、硬化、萎缩，甚者泛发全身，以及形寒肢冷等症状。方中白附片温阳散寒，除湿止痛，温补脾肾，为君药；桂枝温经通络，助阳化气，白芍养阴柔肝而止痹痛，共为臣药。炙麻黄辛温散寒，利水消肿；防风、羌活、独活祛风通络而利关节；薏苡仁利湿通络；桃仁、红花、丹参活血通络；葛根舒经通络，使筋脉、肌肤得以舒缓，关节得以通利，共为佐药。生姜、大枣温中散寒，健脾胃；甘草调和诸药而为使药。诸药合用共奏温阳通络、除湿止痛之功。
患者，女，30岁。双肘、双膝关节冷痛4年，全身恶寒、自汗半年。患者4年前产后出现恶风明显，受风后肘膝关节冷痛，半年前出现全身乏力、自汗，受风后全身肌肉、关节冷痛。刻下症见：全身恶寒怕风，双肘、双膝关节冷痛，受凉后加重，周身肌肉酸痛苦楚。乏力自汗，稍活动后加重。纳食可，睡眠差，入睡困难，二便调。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉虚数。面色白，形体消瘦。诊断：尪痹（阳虚寒凝证）。处方：葛根60g，桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，附子（先煎）30g，鸡血藤30g，当归15g，黄芪60g，防风12g，生姜3片，大枣5枚。服上方2个月，患者自汗缓解，周身怕冷、酸痛稍减轻，仍恶风，怕冷，酸痛。药已对症，盖痼疾难除，重剂起沉疴，还需守方观变。处方：上方加重附子（先煎）用量至60g以祛寒逐风，加白术30g为玉屏风散之意，益气以御风。服药1月复诊，患者诉自汗已愈，恶风、怕冷缓解大半，仍周身肌肉酸痛，四肢疼痛，遇冷及经期加重。睡眠差，入睡困难。前方白芍用量加至45g，柔肌以止痛，敛阳以安神，葛根用量至120g加强解肌之功。
仝小林 ［3］ 认为患者产后受风寒，邪气乘虚内侵，留于肌腠，行于肢节，闭阻经脉，阳气内阻，卫气布达失司；又阴邪久留，伤及阳气，故见恶寒、肢冷、肌酸诸症。卫气不能固外，玄府空虚、营卫不和，则见漏汗之症。桂枝加附子汤本为误汗或过度发汗而设，但临床只要有津液代谢中津液丢失过多，造成阳气虚弱，抓住阳虚不固的主要病机，可扩大桂枝加附子汤的临床运用，如汗液过多，尿液过多，唾液过多，或素体阳虚，风寒之邪侵入人体，且时间较长，阳气更虚，临证时凡遇上述病人，用之效果都很好。
患者，男，32岁。四肢发凉、变色、疼痛已9年。足趾溃破坏死，剧烈疼痛，确诊为血栓闭塞性脉管炎坏死期。先后服清热解毒合活血化瘀药物，伤口愈合，但跛行仍不减轻。症见：四肢发凉，色呈苍白，足背胫后腘动脉均消失，脉沉细无力，舌白多津，跛行距离50米。两下肢血管壁弹性受损，左下肢微弱，右下肢基本消失，血流量明显减少。此阳虚寒盛，血虚筋挛。治宜温阳通经，化瘀缓急。药用：桂枝12g，白芍30g，当归30g，川牛膝30g，炮附子15g，黄芪60g，生姜15g，大枣12枚，全蝎10g，蜈蚣3条，红花10g。服上方5剂后，患者跛行明显减轻，肢冷好转。
本病临床可见四肢发凉，入冬彻夜不易回温，遇冷加重，得温稍减，兼有疼痛，入夜加重，色多苍白，脉多沉细无力。唐祖宣 ［4］ 运用桂枝加附子汤治疗该病所致的跛行痉挛有效，并体会白芍、附片可用至15~30g，以达温经破结之效。
患者，男，61岁。患者1个月前突发左侧腰部及下肢疼痛，不能俯仰转侧，并腰部麻木向下肢放射，疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加剧，痛处皮色不红不肿，触之不热，左腿关节不可屈伸，不能行走。舌淡苔白，脉沉弦紧。证属寒凝血脉，经脉阻滞。治宜温经散寒，祛风通络，活血止痛。于己百 ［5］ 予桂枝加附子汤合乌头汤加减治疗，处方：桂枝15g，附片15g，干姜15g，制川乌10g，黄芪45g，赤芍15g，当归15g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，乌梢蛇30g，地龙30g，全蝎6g，独活15g，怀牛膝15g，续断20g，杜仲15g，生地黄12g，甘草10g。服上方4剂，患者左侧腰部及下肢疼痛明显减轻，麻木已有缓解，左腿关节亦可活动，并能行走。原方有效，为巩固疗效，续服4剂而愈。
患者，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。处方：桂枝18g，附子12g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，木瓜9g，独活6g。服药2剂后，痛止腿伸而愈。
刘渡舟 ［6］ 认为患者房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必兼顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪，内壮阳气。再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。
矢数道明 ［7］ 治疗膝关节积液验案。患者，女，29岁。体格、营养、面色均一般，稍呈体质虚弱倾向，结婚已4年但尚未怀孕，脉弱，无舌苔，血压低，为110/70mmHg，主诉去年6月起右膝痛，上下楼梯时痛甚，经医院诊断为关节炎，局部肿胀、积液，严重时1周需抽积液3次，足部发凉，上半年则有上火倾向，肩凝剧烈，有心动悸及气短。今年5月，左手指关节也肿痛，同时风湿症反应呈阳性，并诊断肝脏有问题。由于病程慢性化、有冷症并呈虚证倾向，故投给桂枝加苓术附汤（附子1.5g），服药1个月后，足部冷感消除、身体变暖，心情轻爽，对于12月的寒冷已无须再用脚炉保温，这还是几年来的第1次。疼痛也减轻，服药后未再抽积液。
桂枝加附子汤适合治疗营卫不和所致的肢节疼痛伴有明显汗出的风湿痹病。许多风湿病患者属于营卫不和的体质，周身常常湿润，微汗不断，动则汗出，最恶风寒，即使是微风习习，仍感寒凉不适。由于风湿病患者需要口服非甾体抗炎药以及祛风散寒等发散性较强的中草药，容易导致患者汗出过多，关节疼痛不消而恶风症状更甚。桂枝加附子汤治疗这类营卫不和、阳虚多汗证的痹病患者较为有效。桂附之扶阳温通，芍草之养阴和营，姜枣之健脾益胃，扶阳益阴解表，可谓配伍合理，阴阳兼备。附子用量可从6g逐渐增加，直到患者汗出减少、关节疼痛缓解为止。不可过用辛散之品，如羌活、独活、苍术之品，愈耗卫阳，漏汗不解，痹病不除。
患者，女，36岁。因反复腰背痛伴活动受限10年就诊，近10年来，患者出现腰及髋关节疼痛，夜间疼痛明显，疼痛逐渐向脊柱上方延伸，后背亦感疼痛，颈项活动自觉欠灵活。当地医院诊断为强直性脊柱炎。1周前，患者自服网上推荐的中草药配方治疗，该方以辛散祛风湿的中草药为主。患者服用后，自觉乏力，汗出较多，头昏，腰部酸胀不适，颈肩部僵硬，疼痛较甚，髋关节胀痛，汗出较多，恶风寒，小便少，纳食欠佳。舌质淡苔薄白，脉沉细。诊断：大偻（营卫不和，卫阳亏虚）。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3大片，大枣5枚，制附片（先煎）10g。上药服7剂，患者乏力感明显减轻，汗出减少，颈项腰背疼痛缓解，小便正常。以该方为基础，另增补益肝肾、壮督通络药物，调理月余。患者全身症状好转，精神转佳，疼痛减轻。
［1］蒋绍义.卜宝云老师应用桂枝汤的临床经验［J］.云南中医学院学报，1995，18（2）：35-38.
［2］朱松柏，彭念，王赛，等.吴洋教授辨治系统性硬化的经验探析［J］.云南中医中药杂志，2017，38（5）：7-8.
［3］周强，赵锡艳，逢冰，等.仝小林运用桂枝加附子汤治疗结缔组织未分化病验案［J］.河南中医，2013，33（6）：852-853.
［4］唐祖宣.桂枝加附子汤的临床辨证运用［J］.江苏中医杂志，1981，13（1）：35-36.
［5］邓沂，于善哉.于己百教授治疗坐骨神经痛［J］.实用中医内科杂志，1999，13（1）：11.
［6］刘渡舟.经方临证指南［M］.北京：人民卫生出版社，2013：5-6.
［7］矢数道明.汉方临床治验精粹［M］.北京：中国中医药出版社，2010：162.
太阳病，项背强
，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
葛根四两 麻黄三两（去节） 芍药二两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮）
上七味，以水一升，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
解肌祛风，升津舒经。
本条论述太阳中风兼经气不舒的证治，突出症状为“汗出”和“项背强”。太阳病见汗出、恶风，属太阳中风证，而头痛、发热、脉浮缓等症则自在不言之中。太阳病本有头项强痛，若项强连背，拘急不舒，俯仰不能自如，则是“项背强
”。太阳经脉起于目内眦，上额交颠，循头下项，挟脊抵腰。风寒之邪侵入其间，经气不舒，津液不能输布，经脉失养，故有此证。项背强
证多与无汗恶风证兼见，今症见汗出，故曰“反”，旨在说明本证的辨证关键在于汗出。《伤寒论》中，凡不应见而见，或少见而见之症状，其前多用“反”字加以强调。综观本条病机，为风寒袭表，营卫不调，兼太阳经输不利，故予桂枝加葛根汤治疗。方中的桂枝辛甘温煦，具有解肌发汗、外散风寒之功，以助祛除外邪，同时又有温通经脉、散寒止痛之效，可通利血脉；桂枝配以辛温之生姜，则散寒除痹之功尤甚；白芍味酸，酸敛肝阴，缓急止痛，能有效缓解痹证所致的肢体疼痛，配以甘草酸甘化阴，止痛之力尤著；葛根可解肌祛风，升津舒筋，入膀胱经散太阳之邪，治“项背强
”之主药。
患者，女，41岁。诉颈项部不灵活，转动不自如已2~3个月，且伴有上肢麻木感，手臂举动不便。脉缓，舌苔薄润。当即以桂枝加葛根汤数剂治疗，患者诉服前方后，颈部略感转动灵活，脉舌均正常。处方：桂枝6g，赤白芍各6g，黄芪15g，秦艽10g，姜黄10g，葛根15g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草5g，服20余剂。自觉颈部俯仰灵活，手麻木减轻。
陈瑞春
［1］
认为该病虽颈椎增生症，表现仍为“项背强
”，病位属太阳经，故以桂枝汤滋阴养阳，加益气活络升津药取得近效。
患者，男，31岁。强直性脊柱炎病史5年，一周前腰背疼痛加重。刻下见：腰背疼痛，弯腰受限，恶风恶寒，得温痛减，颈部拘紧不舒，午后为甚，周身不适，易汗出，胃纳可，夜寐可，二便正常，舌淡红苔白，脉弦。辨证为肝肾不足为本，风寒痹阻经脉为标。治以祛风通络，解肌舒经，兼以祛痰化瘀。方用桂枝加葛根汤加减，处方：葛根45g，桂枝15g，芍药30g，羌活10g，炙鳖甲30g（先下），穿山甲6g（先下），延胡索15g，续断15g，鸡血藤30g，三七3g（另冲），伸筋草15g，蜈蚣2条，熟地黄30g，甘草6g。患者服用1周后，诉腰背疼痛减轻，颈部僵硬不适逐渐好转，但仍恶风怕冷，胃纳欠佳，行走无力，遂在上方基础上加乌药10g、淫羊藿15g、桑寄生20g、山楂10g。服用半月来诊，患者诉药后腰背、颈项僵痛不适明显减轻，活动情况改善，恶风、易汗症状好转，胃纳可。于前方基础上减蜈蚣、续断。继服14剂，患者诉已无不适症状，继续同前服用。后期治疗在前方基础上加大补肝肾之力，缓则治本，并适当减少温燥之药。
患者素体不足，外感风寒之邪，内外相合而发病。初诊之时正是强直性脊柱炎的急性加重期，应急则治标，选桂枝加葛根汤为基础以祛风通络、解肌舒经以缓解急性症状，又因“久病有瘀”“怪病有痰瘀”，风湿病病变日久，体内必有痰瘀作祟，应兼以祛瘀化痰。胡荫奇 ［2］ 强调在治疗强直性脊柱炎的各期、各型都应重视活血化瘀，常用鸡血藤、赤芍、莪术、川芎等。方中重用葛根以升督脉阳气、行脾胃而升清；芍药用量加倍配甘草以柔筋缓急止痛；桂芍调和营卫；羌活、桂枝祛风散寒胜湿；炙鳖甲、穿山甲以活血化瘀散结，常与活血化瘀药，如三七粉相使而用，以增强功效。鸡血藤、延胡索、伸筋草以活血通络止痛；蜈蚣加强活血通络之力，并善治周身疼痛不适，因其性猛悍，不可久用；熟地黄配白芍既可防止诸药过于辛燥，又可补益精血以充肝肾。急性症状得以控制后，患者逐渐表现出怕冷、胃纳欠佳、行走无力等虚性症状，应加强温补肝肾之力，故加乌药、淫羊藿、桑寄生。
患者，女，25岁。右肩酸胀疼痛僵硬感7年，加重10余天。患者7年前夏季因吹风扇受凉致右肩痛，之后反复发作，近10余天因劳累加重。刻诊：右肩痛，喜温喜按，恶风，手脚怕凉，出冷汗，兼见胃脘胀满，喜温喜按，但喜食凉物，平素性急易怒，寐差梦多，大便时秘，日1次，小便调。舌黯红胖，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。辨证为营卫不和，少阳枢机不利，寒热错杂之证。方予桂枝加葛根汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。药用：桂枝15g，葛根50g，白芍15g，柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，茯苓10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），熟大黄10g，党参10g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂。嘱其药后啜热稀粥，粥后温覆，避风寒，调情志。二诊时患者自诉服药后第2天肩痛明显好转，7剂后，疼痛全消。但因再次感受风邪，右肩痛复发，痛较前轻，伴胀、僵硬、无力，手脚汗出缓，胃部不适消失，精神抑郁，心烦易急，乏力，纳呆，寐差噩梦多，大便调，小便黄。舌黯红胖，边齿痕，苔偏少薄白，左寸脉弦滑数，关尺沉，右脉沉细。故在上方基础上，加百合20g，生地黄20g，浮小麦30g，甘草10g，大枣10枚。服药半月后，患者肩痛即消，且情绪稳定，纳可寐安，诸症皆愈。
患者的肩痛为风寒阻滞、营卫失和、经气不利所致。患者右肩痛缠绵日久，拘紧固急，转动不灵，汗出恶风，为风寒外束，经输不利，津液输布受阻，不能敷布，以致经脉失于濡养，不荣则痛。治当解肌祛风，调和营卫，升津舒经。袁红霞 ［3］ 予以桂枝加葛根汤治之。桂枝汤可解肌祛风，调和营卫；葛根一可升阳发表，解肌祛风；二可宣通经气，解经脉气血之郁滞；三可生津液，起阴气，以缓解经脉之拘紧。同时，患者平素性情急躁易怒，兼见胃脘胀满，寐差梦多，为肝失条达，气机不畅，胆火上炎，心神被扰所致。故当兼以和解少阳，镇惊安神，合以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。二诊时，因情志不调而出现精神抑郁、心烦易急、寐差噩梦多等证，故在原方基础上，加百合地黄汤合甘麦大枣汤。本案以桂枝加葛根汤合柴胡加龙骨牡蛎汤为治疗肩痛的基础方，桂枝加葛根汤可调和营卫，解肌舒经；因肩部为少阳胆经循行部位，柴胡加龙骨牡蛎汤可和解少阳，疏利少阳气机，两方协同，共奏良效。
患者，女，53岁。双手麻木僵硬，伴面部发紧肿胀2年余。诊断为系统性硬化症。现双手硬肿不适，面部肿胀发紧，恶风恶寒，自觉舌发麻，口黏腻，自觉饮食无味，全身各处肌肉酸胀，汗多，乏力，夜寐一般，大便偏干，小便正常。雷诺征（+），舌黯红，苔白腻，脉滑。中医诊断为皮痹（气虚寒湿阻络）。治当补气运脾，祛风除湿。方用桂枝加葛根汤加减，具体用药：桂枝15g，白芍30g，葛根30g，羌活15g，黄芪20g，白术15g，丝瓜络10g，炒薏苡仁15g，路路通10g，白芥子6g，鬼箭羽10g，莪术10g，穿山甲（先下）10g，桔梗10g，甘草6g。患者服药1周后，诉面部发紧肿胀减轻，舌麻、口黏腻感减轻，食欲改善，全身不适、乏力明显改善，雷诺征（+），口眼干涩，喉间有痰，易咳色黄，大便正常。于上方加全瓜蒌30g、胆南星10g、女贞子15g，芍药改15g，葛根改20g，黄芪改15g。患者诉服上方2周后，面部肿胀发紧、口舌麻木症状明显减轻，雷诺现象明显改善，无咳嗽咳痰，近期皮肤皴裂，口干明显。舌红，苔薄白，脉弦细。正值干燥冬季，又久服祛风温燥之品，伤及体内津液，故于上方减胆南星、全瓜蒌、羌活、炒薏苡仁，加当归15g、生地黄20g、佛手10g，白芍改30g。患者服药后7天，皮肤皴裂、口干症状逐渐改善，口面部紧绷感基本不明显，全身恶风怕冷也明显好转，食欲可。
胡荫奇 ［2］ 辨证本例患者为气虚寒湿阻络证，属皮痹病早期，病位在脾肺。妙用桂枝加葛根汤既可行脾胃之气而升阳，又可调合营卫、柔筋缓急而缓解皮肤肌肉发紧僵硬感。在治疗皮痹病时，胡氏指出应注意三点：一是若患者体内痰湿明显，葛根、芍药量不可过大，避免生津敛阴助湿，桂枝用量可加大，以温化寒湿；二是治疗风湿病，运用温燥辛通之品相对较多，易耗伤体内阴液，可加养血滋阴之品，如：当归、生地黄、五味子等；三是病变日久，患者易肝气郁滞而进一步加重病情，故可加疏肝理气之品，其中佛手、香橼有理气不伤阴之功，故临床常用。
李可 ［4］ 运用桂枝加葛根汤治疗颈痹验案。患者，男，50岁。因颈项强痛不能转侧，不能长时间抬头，为减轻痛苦，颈向右歪，致成“斜颈”已半年。左臂及手指阵阵麻木，脉涩，舌淡。患者体质好，别无所苦，遂投桂枝加葛根汤合止痉散和营解痉：葛根60g，桂枝15g，白芍90g，炙甘草30g，全蝎12只、蜈蚣4条（两者研冲服），鲜生姜10片，枣10枚，遵桂枝汤服法，啜粥助汗。上方连进5剂，斜颈消失，疼痛麻木亦愈。
桂枝加葛根汤主要治疗以颈项部肌肉挛急疼痛为主的疾病。本方由桂枝汤加葛根组成，但较之桂枝汤，桂枝、芍药用量各少一两，同时重用葛根四两。葛根可助桂枝汤解表舒筋，以疏通经脉气血之凝滞，并且葛根有升津上达的功效，可解经脉之拘挛。全方具有调和营卫、祛风解肌、升津液、舒经脉的作用。项背强
，与清阳不得上荣筋脉密切相关，故升提阳气在本证中尤为重要。葛根具有发散升提之性，重在升清而不是生津，可提脾胃水谷之精以布经脉，从而缓解痹痛。葛根用量宜大方可奏效，一般首方即可予30g，如果效果不显，可增加到60g，大量可至90g，方证若合，当效如桴鼓。临证可参考症状辨证加减，如颈项肩背疼痛较甚，可配伍活血化瘀的药物，如鸡血藤、片姜黄、威灵仙等；如伴有头昏头痛明显时，可配伍祛风之品，如羌活、防风、天麻等，取高颠之上惟风可到之意，以提高临床疗效。辨证查体时，应注意桂枝加葛根汤证的患者多有汗出之症，未必是汗出涔涔，但多可见皮肤潮湿、恶风怕冷等症，再结合项背强的症状，就可使用该方治疗。桂枝加葛根汤实乃除痹之妙方，临床辨证重在“项强、汗出、恶风”三症，其中“汗出”是识证的关键。
患者，男，32岁。因颈项疼痛伴活动受限2天就诊。患者昨天晨起觉颈项疼痛，活动明显受限，头部转动时疼痛加剧，后背恶风怕冷。患者遂在诊所予以推拿治疗，今天自觉症状加重，颈部完全不能活动，转侧时疼痛较为剧烈，周身潮湿微汗出。舌红苔薄白脉浮。诊断：颈痹（风寒阻络），处方：葛根30g，桂枝10g，白芍10g，羌活10g，防风10g，片姜黄10g，威灵仙15g，鸡血藤30g，炙甘草10g，大枣15g，生姜3片。3剂而病瘳。
［1］陈瑞春.陈瑞春论伤寒［M］.北京：中国中医药出版社，1996：161.
［2］夏淑洁，王义军.胡荫奇运用桂枝加葛根汤辨治风湿病经验［J］.时珍国医国药，2017，28（5）：1233-1234.
［3］史业骞，杜昕，潘淼，等.袁红霞教授应用经方治疗肩痛症验案1则［J］.光明中医，2010，25（3）：375.
［4］李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2002：218-219.
诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二两（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
温阳通经，清热益阴，祛风止痛。
本条论述风湿历节的证治。本证病情复杂，外有风寒湿浸淫筋骨肌肉，内有湿阻脏腑，且风湿久郁，化热伤阴。证属寒热错杂，虚实相兼，实为风寒湿热邪偏盛，虚为阳气不足，气血亏虚。用药以辛燥温通为主，兼顾滋阴凉润，既顾护阴血，又防燥伤阴。本方是一张治疗阳虚热郁、虚实夹杂的经典方剂。寒湿之邪侵犯关节，导致经脉痹阻，气血运行不畅，故“肢节疼痛”；邪气留恋，病久不解，则“身体尪羸”；湿出无路，流注下肢，故“脚肿如脱”；湿阻中焦，气机不利则短气，妨碍清阳上达则头眩，故方中运用桂枝、麻黄、防风、白术、附子以温经散寒除湿。方中桂枝、麻黄、防风、生姜辛温透表，外散风湿；芍药、知母清虚热而润养精血，缓急止痛；白术、甘草、附子温经除湿以助阳气。全方祛风除湿而不伤正气，温阳宣痹而不伤阴津，养阴清热而不碍阳气。
通过文献检索可见，国内众多医疗单位及科研机构对桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎做了深入广泛的实验及临床研究，观察病例之多，实验数据之详，在经方治疗专病上是首屈一指的，现选取代表性的验案，以供参考。
患者，男，60岁，罹患类风湿关节炎7年余，刻下症见：双手腕掌指关节疼痛，肿胀不明显，晨僵，左肩关节疼痛，抬举困难，足趾关节疼痛，关节局部明显灼热，口干怕冷，全身散在皮疹，色黯瘙痒，纳不香，夜寐安，二便调，舌红苔黄有裂纹，脉弦。查类风湿因子349IU/ml，C反应蛋白31.7mg/L，红细胞沉降率45mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体14.3IU/ml，抗角蛋白抗体（+），肝肾功能（-）。证属寒热错杂证。治宜清热通络，散寒止痛。处方：桂枝10g，白芍30g，知母10g，防风10g，防己10g，麻黄6g，附子10g，苍术10g，薏苡仁30g，土茯苓30g，片姜黄10g，徐长卿10g，全蝎3g，炙甘草3g。服药35剂后患者疼痛较之前明显减轻，停用非甾体抗炎药后，疼痛无反复发作。
汪悦 ［1］ 认为桂枝芍药知母汤有祛风逐湿、和营止痛、清热散寒、通络活血、扶正补虚的功效。后世名方如《外台秘要》防风汤、《太平惠民和剂局方》五积散、《兰台轨范》大活络丹等均在此方基础上化裁而成。在临床上汪氏多用此方治疗寒热错杂之类风湿关节炎，且该证在临床最为常见。患者以全身恶寒怕风为主要表现，而局部关节表现为红、肿、痛。所以既要散全身之寒，也要兼顾关节局部的湿热之邪。汪氏强调方中麻黄、附子的使用非常重要，麻黄要用生麻黄，且附子用量要足，不足亦无效。
患者，女，35岁。背痛晨僵4个月余。舌偏红苔薄，脉细。查体：右“4”字试验（+）。HLA-B 27 抗原阳性，CT示双侧骶髂关节炎Ⅱ级。诊断：风湿热痹（风湿热痹阻，气血不通，筋脉不舒）。治法：祛风通络，清热活血。方以桂枝芍药知母汤加减：桂枝80g，白芍80g，知母80g，黄芪200g，生地黄200g，熟地黄100g，白术80g，鹿角50g，龟胶50g，附片80g，白花蛇舌草100g，半枝莲100g，土茯苓100g，防风80g，三七40g，全蝎40g，土鳖虫40g，蜈蚣40g，砂仁40g，山楂80g，神曲80g。上药共为细末，泛丸如黄豆大，日服24g。
石印玉 ［2］ 临床常用本方治疗脊柱关节病、多关节疼痛等，如遇热象明显者常加土茯苓、土牛膝，或白花蛇舌草、半枝莲、连翘等清热解毒中药，可较快解除疼痛；肾虚证者，常加黄芪、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、补骨脂等益气、补肾强筋之品。在应用本方时，可加入祛风除湿之青风藤，以及三七、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等活血搜剔经络风邪的药物，以缓解痹痛。
患者，男，54岁。两膝关节疼痛7年。起初轻微，逐渐加重，屈伸不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚，虽盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节酸痛。初诊时，患者两膝及两踝关节疼痛，伸屈时更甚，局部不红肿，两腿脚冰冷，脉迟缓，舌淡苔白。服乌头汤5剂，症状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。处方：桂枝一两，白芍、甘草、知母、防风各三钱，麻黄、淡附子各一两，白术五钱。上药为末，半个月内平均分次服完。服药后疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷感也较前减轻，并能挑两半桶水，惟伸屈时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述症状消失，照常参加劳动。
桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调和营卫；芍药、知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿；白术助脾补虚，燥湿去痹；麻黄、附子温阳散寒；防风胜湿祛风，寒热辛苦并用，各有所宜。合为清热、散寒、祛湿、祛风、通络、补虚之方。本方在《金匮》中用作汤剂，赵明锐 ［3］ 每多改用为散剂，其原因是：方中麻、桂、附烈性之品颇多，服得过多过急，往往可引起不良反应。此外，本病多是慢性疾患，服散剂较汤剂简便。
患者，男，58岁。患者右侧坐骨神经疼痛剧烈，从右侧臀部、髋部，向下扩散至小腿外侧和足背均感剧烈疼痛不可触摸，白天疼痛较轻，入夜疼痛加剧，甚则彻夜疼痛难眠，肢体移动时更觉牵引疼痛，且有困重感，胃纳不佳，舌苔白滑，脉象紧涩。辨为痛痹，风寒湿三气杂至合而为痹。今患者临床表现以疼痛为主，痛为寒甚，寒为阴邪，伤人之阳气，收引经脉，凝滞气血，疼痛剧烈，其痛点比较固定，而且又有困重感，外症恶寒无汗，为兼有风湿之象。治以温阳散寒，祛风除湿，方用桂枝芍药知母汤加味：制附片60g（先煎2小时），桂枝12g，白芍12g，知母12g，麻黄10g，苍白术各10g，生姜12g，防风12g，甘草6g，连服10剂，疼痛大减。
龚志贤 ［4］ 强调附片先多加冷水泡半小时后，武火煎2小时，若中途水不够只能加沸水，切不可再加冷水，免煎煮不够毒性难以散发，然后再入他药煎半小时，药汤以1次服200~300ml为宜。第二、三煎，每次煎半小时即可。龚氏用桂枝芍药知母汤治急慢性坐骨神经痛屡获奇效。
患者，男，64岁。有多年未分化结缔组织病病史，近因症状加重前来诊治。刻诊：皮肤盘状红斑，双手弥漫肿胀，皮下结节，关节疼痛晨僵，因寒加重，皮肤黯红，口渴欲饮热水，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚寒凝，郁热浸淫证。治当温阳散寒，清泻郁热。予桂枝芍药知母汤与白虎汤合方，桂枝12g，白芍10g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母18g，防风12g，附子10g，石膏50g，粳米15g，炙甘草6g。服药30余剂，患者皮肤红斑、关节肿痛僵硬好转。
王付 ［5］ 用方体会，根据肿胀、僵硬、因寒加重辨为寒凝，再根据皮肤黯红、口渴欲饮热水辨为寒夹热，因苔薄白、脉沉弱辨为阳虚，以此辨为阳虚寒凝，郁热浸淫证。方以桂枝芍药知母汤温阳通经，兼清郁热；以白虎汤清泻郁热，兼益脾胃。
患者，女，55岁。口眼干燥5年伴全身关节疼痛3年。患者初起仅唾液减少，眼睛干涩，后逐渐加重，以至不能进干食，需饮水方能吞咽。3年前出现全身关节疼痛，以手指关节为主，伴双膝、双踝、双肩及腕关节等疼痛，手指关节肿胀变形，其他关节时有肿胀，行走时酸痛无力，诊断为干燥综合征。刻诊：症如上述，兼见畏寒肢冷，四末不温，每遇寒冷或阴雨天加重，但干燥症状稍有好转。遇热或晴朗天气疼痛稍缓，但干燥症状加重，渐至手指屈伸受限，日常生活难以自理，伴头晕目眩，胸闷不舒，口渴不多饮，纳食欠佳，大便溏薄、每天3~4次，双下肢微肿，形体瘦弱，舌红有裂纹，无苔而干，脉沉细。患者素体气阴两亏，复因风寒湿邪痹阻肌肉骨节、郁久化热而成诸症。治宜温经祛风除湿，益气滋阴清热。方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝10g，赤芍12g，白芍12g，炒白术15g，炮附子10g（先煎），防风10g，干姜10g，麻黄6g，生石膏20g，知母10g，生地黄15g，黄芪20g，五爪龙20g，乌梢蛇10g，羌活10g，制乳香6g，制没药6g，炙甘草10g，7剂。外治法：制乳香15g，制没药15g，威灵仙20g，伸筋草20g，透骨草30g，制川乌10g，制草乌10g，防风15g，防己15g，煎水，洗手泡足。调理半年，患者口眼干燥明显减轻，关节疼痛缓解，活动自如，舌偏红，苔薄少津，脉弦细。
路志正 ［6］ 认为本案初有阴津亏虚之干燥诸症，久病不愈，阴损及阳，风寒湿邪乘虚流注于筋脉骨节，阻滞筋脉，气血运行不畅，而致诸肢节疼痛。风寒湿痹阻，郁久化热伤阴，使干燥诸症逐渐加重。路氏以桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。加生石膏、生地黄助芍药、知母滋阴清热；黄芪、五爪龙益气健脾祛湿；乌梢蛇、羌活、制乳香、制没药，以祛风通络，活血止痛。诸药合力，使顽症得以缓解。
患者，女，26岁。产后1月，患者全身各大小关节疼痛重着，遇寒加重，行走不利，屈伸疼痛，呈游走性，汗多，舌淡苔白，脉沉细滑。辨证为风寒湿痹。投桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，白芍15g，知母6g，干姜6g，防风12g，麻黄10g，白术10g，川草乌各10g（先煎1小时），马钱子1个（油炸），杏仁10g，薏苡仁20g，甘草6g，当归10g，黄芪30g，生熟地黄各10g，黄芩10g，黄柏6g。服药7剂关节疼痛明显好转，汗出减少。再服7剂，症状全部消失。
裴正学 ［7］ 认为桂枝芍药知母汤为治疗一切痹证之主方，方中之附子可由川乌和草乌代替，两药用量可达10~15g。方中还加马钱子1个（油炸），加强散寒祛风作用，药猛力专，疗效倍增。故拟疗痹基本方：桂枝10g，白芍5g，知母6g，干姜6g，防风12g，麻黄10g，白术10g，川草乌各10g（先煎1小时），马钱子1个（油炸），杏仁10g，薏苡仁20g，甘草6g。加减：病无定处，风气盛者，加羌、独活各10g；痛著不减，寒气著者加重川、草乌之量至各15g；发热口渴、风热相合者加生石膏、忍冬藤；重着酸麻、湿气盛者薏苡仁量加至30~40g；病久入络，骨节肿大者加桃红四物汤。
患者，女，55岁。9年前右腕有针刺样痛，并逐次波及各个关节，诊断为多发性关节风湿症。腕、膝、踝、手指根部等处均有疼痛，关节部有热感，如同烙铁烙过一样，其后右侧胫骨变形、不能动。平时有动悸、气短、头痛、眩晕、手指僵硬等自觉症状。一度连嘴也不能张开，颚、颞部关节均有痛感。行动极为不便，来本院时是在众多家人扶持下，十分痛苦地勉强来到。对于这类疼痛从手足波及全身的患者，常用处方是薏苡仁汤合桂枝芍药知母汤（附子1.5g）。患者服此方后不久，就感到有好转趋势，因而坚持服用了1年半，病情已明显好转，已可从事厨房工作。服药前的严重时期，既不能躺卧，也不能自己脱、换衣服，因而曾不得已用剪刀剪开衣服方能更换；现在则完全行动自如。在治疗上虽然用了较长时间，但从效果来看还是值得的。
矢数道明 ［8］ 指出薏苡仁汤常用病情向亚急性、慢性移行，关节发热肿痛的患者。桂枝芍药知母汤则多用于慢性经过，特别是具有“鹤膝风”症（即膝部肿胀，其上、下部肌肉却萎缩变细，如同仙鹤膝部）、下肢运动及感觉障碍的患者。若兼有上述两类症状时，则可两方合用。
胡希恕 ［9］ 治疗足痹验案。患者，男，19岁。左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍X线片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证：桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知母四钱，生姜四钱，川附子二钱，防风四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。上药服7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。
患者，男，青年。患者初发热恶寒，关节疼痛，继而高热不退，卧床不起，关节活动困难，全身瘫软。前医诊为湿热痹，服药十余日效果欠佳。患者病情十分严重，仍高烧不退，卧床不能活动，面色憔悴，痛苦难耐，面红唇燥，大便不畅，小便黄，口渴，舌红，体胖大，苔黄腻布满全舌如豆渣状、底部似粉腻状、表面粗糙，脉沉而有力。张灿玾 ［10］ 认为此证系湿遏热状，滞留不去，经络不通，湿气阻遏，真阳不布，高热者，邪火也，且真阳不布则湿气不化，唯当通阳化湿，以求转机，用桂枝芍药知母汤治疗。处方如下：桂枝三钱，白芍药三钱，麻黄一钱，白术五钱，知母四钱，防风三钱，制附子一钱，生甘草二钱，生姜三片。患者服1剂后，病情无恶化之势，自觉有舒适感，舌面粗苔有松动意。病情似有转机，此方之思路对证，遂按前方，将附子加至一钱半，余药不变。继服1剂后，病情显示有转机，舌苔松动，体温略有下降，患者自觉舒适，遂将附子增至二钱。继服2剂后，患者体温逐步下降，舌面厚苔已开，呈片状剥脱，患者可自行转动肢体，脉象亦渐转平稳。是则真阳已有布达之力，湿热之邪亦逐步转化，后方遂将附子量逐渐加大，盖附子虽可扶阳，而终为辛热之药，为防其劫阴，遂将知母与白芍用量亦加大，继续服用。经服上方，病情已明显好转，附子用量最后加至八钱，知母与白芍药亦相应加大，服至十余剂时，舌上厚苔已成片脱落，体温亦降至正常，患者可以下地稍作活动，病情转入恢复期，逐步减少药量，终至完全恢复。
患者，女，50岁。四肢酸痛己七八年，遇凉则重。脉沉紧迟，舌苔白。辨证为寒湿痹阻经络，治拟温阳散寒通经。方予桂枝芍药知母汤：桂枝12g，炮附子15g，制川乌15g，麻黄8g，白芍12g，白术12g，防风10g，知母7g，生姜6片。3剂，每3个小时服1煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。药后已汗，患者四肢酸痛明显减轻，右臂酸痛尚较明显。脉紧已除，脉转弦缓。上方改麻黄为4g，加穿山龙15g、海风藤18g、蜈蚣5条、地龙12g。服用7剂后，患者四肢酸痛已除，脉弦缓，方改黄芪桂枝五物汤以扶正善后。
李士懋 ［11］ 认为脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，四肢酸痛，当为寒湿留恋经络所致。已然七年矣，虽非新感，但寒邪未去，仍当汗而解之，使邪祛阳气通，酸痛当除。桂枝芍药知母汤，为寒湿化热、外伤肢节、内冲心胃之治。此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄、防风，更增川乌散风祛寒以通经；湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；热重者，增加知母之比例；桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿、热之轻重，灵活加减变化。二诊汗出寒解，脉紧除，然诸症虽减未已，知寒湿未尽，故仍用上方加通经之品。方虽同但不用助汗之法，故无汗出。可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂；不用助汗之法，则非汗剂。三诊改用黄芪桂枝五物汤，乃邪已祛，拟扶正以固本。
桂枝芍药知母汤是治疗历节病的通用方，其所治病证的特点是患病时间较长，患者形体瘦弱，关节疼痛肿胀变形。由于历节病病程较长，病机复杂，本虚标实，寒热错杂，故仲景在组方上亦面面兼顾，为临床治疗痹病提供了良好的范例。通过组方分析可知，桂枝汤是桂枝芍药知母汤的核心方剂，具有燮理阴阳、调和营卫之功效。麻黄开腠理，防风祛风，附子散寒，白术利湿，知母清热。以上诸药均可看作祛除某方面病邪的代表药物，即药队的代表。如风邪甚者，在祛风的基础上，增加羌活、独活等祛风之品；寒邪甚者，可附子、乌头同用；湿邪甚者，加薏苡仁、防己等；热邪甚者，加生石膏、忍冬藤等。可见桂枝芍药知母汤在组方上，标本兼治，选药精当，风寒湿热诸邪兼除，诚为治痹良方。历节病发病之时多以邪盛为主，缓解期以正虚为多。感邪亦有偏重，寒湿在表者，予麻杏薏甘汤；寒湿在经者，予乌头汤；热邪重者，予白虎加桂枝汤；表虚者，予防己黄芪汤；血瘀湿阻，予当归芍药散；血瘀重者，予大黄䗪虫丸；阴虚者，予防己地黄汤；虚劳者，予薯蓣丸。桂枝芍药知母汤寒热并用，补泻兼施，故可根据患者寒热之多少，虚实之偏盛，准确辨证，灵活加减，或者与治痹诸方合方使用，可扩大应用范围，提高临床疗效。由于历节病多犯关节，取“枝藤达肢”之说，依据藤类药物的特性，针对病因，选择使用藤药可以提高疗效。关节肿热明显者，加用忍冬藤、大血藤、青风藤和桑枝等；筋脉拘挛、不易伸屈者，加络石藤、海风藤；血虚者，加鸡血藤。虫类药物活血通络，善治顽痹久痹，通络之功非草木药物能及，常用蜂房、全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、水蛭、土鳖虫等，顽痹当通络，虫药建奇功。
患者，女，46岁，因四肢关节肿痛变形8年，加重2周就诊。患者8年前出现关节肿胀疼痛，晨僵明显。当地医院诊断为类风湿关节炎，予以西药治疗，关节疼痛反复发作，逐渐出现关节变形加重。2周前，患者因受凉导致关节疼痛加重，关节肿胀发热，周身汗出，怕风畏寒，神疲乏力，纳少，口干，夜间疼痛较甚。双手及膝关节变形，双手掌指关节及腕关节肿热明显，活动受限。舌红苔薄黄，脉细数。诊断：尪痹（风湿热郁，血瘀络阻）。处方：桂枝10g，白芍10g，炙麻黄6g，防风10g，白术10g，苍术10g，制附子10g，生石膏30g，知母10g，山药10g，忍冬藤30g，青风藤10g，络石藤10g，蜂房10g，全蝎10g，炙甘草10g，生姜3片。治疗1周后，关节肿痛明显改善，畏寒汗出等症消除。守方随证加减，调理3个月，患者病情大为好转。
［1］马顾全，刘晏，汪悦.汪悦教授运用经方治疗类风湿关节炎经验撷萃［J］.风湿病与关节炎，2016，5（7）：30-33.
［2］王建伟，石印玉.石印玉运用经方辨治伤科疾病经验［J］.上海中医药杂志，2015，49（9）：26.
［3］赵明锐.用桂枝芍药知母汤加减治疗关节痛［J］.上海中医药杂志，1965，10（1）：30.
［4］龚志贤.龚志贤临床经验集［M］.北京：人民卫生出版社，1984：147-148.
［5］王付.桂枝芍药知母汤方证探索与实践［J］.中医药通报，2015，14（3）：18-19.
［6］高社光，刘建设.路志正教授运用经方治疗风湿类病经验［J］.世界中西医结合杂志，2006，1（3）：130-132.
［7］裴正学.裴正学医学经验集［M］.兰州：甘肃科学技术出版社，2003：321-322.
［8］矢数道明.汉方临床治验精粹［M］.北京：中国中医药出版社，2010：165.
［9］冯世伦.胡希恕［M］.北京：中国中医药出版社，2001：49-50.
［10］吴大真，李剑颖，杨建宇.国医大师经方临证实录［M］.北京：中国医药科技出版社，2014：42.
［11］王四平，吕淑静，吴中秋，等.李士懋论汗法［J］.中医杂志，2013，54（4）：283-285.
血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
补益气血，通阳除痹。
黄芪桂枝五物汤是治疗血痹证的主方，由桂枝汤去炙甘草，加黄芪倍生姜而成，治疗因气虚血滞导致的肌肤肢体麻木不仁等病症。其病多发生于“尊荣人”，这类人群外表肌肉丰盛，但由于平素缺乏锻炼和劳作，以致筋骨脆弱，腠理疏松，卫外不固。稍事劳动则易汗出，即使感受轻微风邪，亦足以引起血行痹阻。故本方主要针对气血亏虚、感受外邪、阳气受阻、血行不畅所致的痹证治疗。辨证则着眼于“阴阳俱微”“身体不仁”的症状，脉象以微为主，表明营卫气血俱不足，不仁者，肌体顽痹，肢节麻木兼有疼痛不适。方中黄芪甘温补气，顾护卫气而为君药；桂枝、芍药解表通阳，滋液敛阴，营卫同治，共为臣药；倍用生姜，兼用大枣，以调和营卫，而为佐药。诸药合用共奏益气助阳、和血行痹之功效。本方益气专取黄芪，取其补外之功。人参补内，甘草补中，故弃而不用。
患者，女，55岁。双手腕、手指及双膝关节疼痛1年。1年前患者于劳累后出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限，晨僵明显，诊断为类风湿关节炎。患者症同上述，伴神疲乏力，形体消瘦，面色无华，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。李济仁 ［1］ 诊断为痹证，辨证为风寒湿痹。治法：温经散寒，祛湿通络，活血止痛。方以黄芪桂枝五物汤加减。处方如下：黄芪30g，桂枝10g，赤芍15，当归15g，淫羊藿15g，鸡血藤15g，大血藤15g，制川乌10g（先煎），制草乌10g（先煎），雷公藤10g（先煎），苦参9g，焦三仙各15g，青风藤10g。服用14剂后，患者疼痛及关节肿胀减轻，仍有晨僵，活动受限，食欲渐增，舌脉同前。方已奏效，前方加威灵仙15g、三七10g，继服14剂。诸症明显好转关节肿痛消失，时见晨僵，病情逐渐缓解，正气渐复，痹闭已获宣通。原方加减，以善其后，加秦艽15g，继服3个月。
张荒生 ［2］ 运用黄芪桂枝五物汤治疗81例类风湿关节炎患者取得较好疗效。张氏临证发现，类风湿关节炎患者除表现为关节肿痛畸形外，常伴有面色萎黄，气短懒言，形体消瘦，唇爪色淡，舌质淡红或有瘀斑，苔薄白，脉细弱或细涩等气血两虚的全身表现，故其认为正气不足为本病发病的根本。机体卫外不固，腠理不密，感受风寒湿邪，外邪痹阻经络，气血运行不畅。习用处方为：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，三七15g，三棱15g，莪术10g，片姜黄10g，丹参15g，全虫10g，蜈蚣2条，大枣6枚。本方用黄芪、桂枝补益正气、温阳固表，配伍大量活血化瘀药，强调标本兼顾，扶正不留瘀，祛邪不伤正，使风湿得解，气血得行，瘀去络通，湿去筋舒，则经脉通利，肌肤筋骨得养，痹证可愈。
彭智平 ［3］ 总结仝小林运用黄芪桂枝五物汤治疗强直性脊柱炎经验。对于疼痛明显的患者，仝氏善用九分散（九分散：麻黄、制马钱子、制乳香、制没药）治疗，确有疗效。
患者，女，25岁，患强直性脊柱炎8年。患者2年前开始腰痛范围加大，晨僵加重。刻下症见：腰骶、双髋关节疼痛明显伴有麻木，晨僵明显，肌肉酸痛。夜寐多梦，多噩梦，性急，易怒，易疲劳，不欲多言，皮肤易瘀斑。关节怕风，汗出多。舌苔厚微腻底瘀，脉沉细弱，右尺偏弱。处方一：黄芪30g，桂枝9g，白芍15g，鸡血藤30g，狗脊30g，杜仲30g，骨碎补30g，补骨脂30g，阿胶珠（烊化）9g，龟板胶（烊化）9g，鹿角胶（烊化）9g，黄柏15g。28剂。水煎服，每日1剂，分早晚两次服。处方二：麻黄0.2g，制川乌0.3g，制乳香、制没药各0.2g，制马钱子0.1g，28剂。上药打为散，用处方一汤剂送服，每次1g，每日3次。患者服药1个月后，睡眠明显好转，腰骶、髋关节疼痛减轻，麻木消失，体力改善，苔薄白，底瘀，脉细弦数。处方一基础上加独活30g、淫羊藿15g，处方二不变，继服1个月，患者感腰骶疼痛、肌肉酸痛皆明显减轻，晨僵减轻几近一半，脉数偏弱。后以水丸善后调理，病情稳定。
患者，女，57岁。双上肢皮肤发硬，眼干口燥10年。曾先后诊断为肢端硬皮病、干燥综合征。双手指皮肤绷紧发亮，色白，手背至上臂、颈、面部皮肤变硬，手部关节僵硬，张口困难，面部表情固定。现双上肢冷痛，眼干涩，唇干口燥，舌体僵硬，舌质干红无苔，脉沉细。中医诊断：皮痹（阴阳两虚，脉络瘀阻）。西医诊断：肢端硬皮病合并干燥综合征。治则：温经通络，益气养阴。方药：黄芪30g，太子参12g，黄精15g，南沙参30g，制麻黄6g，淡附片9g，细辛3g，桂枝9g，白芍30g，鸡血藤30g，水蛭9g，土鳖虫9g。服药30剂后，诸症好转，但仍感双手胀麻不适。前方加羌活9g、片姜黄9g、生地黄15g，28剂，水飞为丸，每次6g，日服3次。药后症状基本消失，皮肤变软。此后2年秋冬季，各随症加减继服丸剂2个月。现双上肢关节活动正常，表情自如，眼润，舌体活动灵巧。
刘洁萍、仝小林 ［4］ 认为本案患者发病时间较长，治疗宜重在顾本，以益气养阴温经为主，兼祛瘀通络，以黄芪桂枝五物汤加味。方中黄芪、太子参、黄精、南沙参、白芍益气养阴，补虚益损；制麻黄、淡附片、细辛、桂枝温阳散寒通痹；鸡血藤、水蛭、土鳖虫养血活血，祛瘀通络；加生地黄养血凉血，诸药配伍，共奏温补通调之功。
患者，女，53岁。劳累后心慌气短13年，口眼干燥3年，确诊为干燥综合征。现口、眼、鼻、皮肤均干燥无津，咽干，食物需用水送。唇甲苍白，双手指肿痛不温，遇冷变白变紫，疼痛加重。精神极差，乏力，心慌，气短，胃痛，双下肢凹陷性水肿。舌淡嫩有齿痕，苔薄白，脉沉细，脉律不齐。辨证为心气不足，气虚血瘀，寒湿阻络。处方：黄芪30g，当归、桃仁、红花、地龙、桂枝、水蛭、党参、麦冬、五味子各10g，丹参、鸡血藤各30g，桑寄生20g。加减服药2月，患者口干眼干消失，能进干食。随症加细辛、羌活、苏木、刘寄奴等药再治半年，诸症均愈，将原方配制丸药常服，以资巩固，迄今稳定。
董振华 ［5］ 观察到大部分干燥综合征患者不仅可表现瘀血征象，而且实验室检查存在血液流变学异常，故以活血化瘀为法治疗该病能取得较好疗效。导致血瘀的主要原因包括：因虚致瘀，因燥致瘀和因郁致瘀。
患者，女，47岁。右腿疼痛憋困已月余，诊断为腰椎骨质增生。近日，因遇冷病情增重，右腿疼痛如锥刺，日夜难忍。食欲尚可，二便如常，舌苔薄白，脉象沉紧。此为风寒侵袭经络，以寒邪为主之痛痹，治宜散寒祛风，温通经络。处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣3枚，当归12g，川芎10g，川牛膝10g，独活10g，桑枝21g，苍术10g，木瓜10g，鸡血藤10g，秦艽10g，威灵仙10g。服上方2剂，右腿疼痛、憋困显著减轻，已能安睡，但自觉气紧，苔薄白，脉象沉而迟缓。上方加枳壳6g、苏梗10g、陈皮6g。服上方2剂，右腿疼痛完全消除，气紧减轻，但右腿仍有发冷、发麻等不适之感。苔薄白，脉沉缓，上方加黄芪为18g，继服2剂，诸症均安。继服骨质增生丸巩固疗效。
张子琳 ［6］ 认为按照中医辨证论治，黄芪桂枝五物汤可以很好地缓解腰椎骨质增生所导致的腰腿痛及麻木的症状。
患者，女，68岁。患者近年来左上肢麻木时作。1月前因袒臂入睡，空调开放，晨起左上肢麻木加重，并出现疼痛不能上举。就诊时，左上肢上举不及90°，扶之抬举则疼痛难忍，舌苔薄白，脉沉弱。脉证合参，系老年气血亏虚，营卫不和，复感冷气，致气血运行不畅形成血痹，证属营卫不和。方用黄芪桂枝五物汤治之。黄芪30g，桂枝10g，炒白芍10g，生姜10g，大枣10枚，羌活5g，防风10g，炒白术15g，炙甘草10g。服12剂，左上肢麻木已除，但疼痛尚未全解。上方加秦艽10g，继服10剂，疼痛明显缓解。遂将上方药物用蜂蜜、鹿角胶制成滋膏剂善后。服用半月，疼痛消失。
《素问·五脏生成篇》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。此即血痹。其证候主要是局部肌肉麻痹而无疼痛，如为血痹重证，亦有疼痛感。《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之主方。方取黄芪益气，桂枝温经，芍药养血，姜枣散风祛寒。全方以温煦阳气为主，阳气温和，则血脉自然通畅。毛德西 ［7］ 认为本案为血痹之重证，故在原方基础上，加入羌活、防风及秦艽祛风通络止痛，白术、甘草培土使药力达于肢体。后制成滋膏剂服用，温阳而不燥，润脉而不腻，使残留风邪徐徐除之。
患者，女，26岁。产后二十余天，周身关节疼痛，尤以腰骶部及下肢膝、踝关节为甚，腰脊重坠胀痛，得温则略舒，遇寒则加剧，下肢关节屈伸不利，行走困难，头晕头痛，心悸耳鸣，胃纳欠佳，面色萎黄，苔少，舌淡，边有瘀点，脉虚细无力。证属以虚为主，虚实夹杂之变。治宜益气养血，佐以壮腰活络。处方：桂枝6g，白芍6g，黄芪20g，当归12g，鸡血藤20g，制附子10g（先煎），杜仲15g，骨碎补15g，川牛膝6g，生姜10g，大枣10g。连服3剂。二诊时，症情徘徊，仍嘱再服上方3剂，并用鲜山苍子叶60g，鲜大风艾叶100g，松节60g，煎水熏洗，每天1~2次。三诊：经过内服、外洗并用，疼痛明显减轻，下肢关节已基本能屈伸。仍守上法治疗。四诊：肢节疼痛基本消除，胃纳转佳，可以入寐，脉细，苔薄白，舌质淡红。拟用养血壮腰之法，以善其后。
班秀文 ［8］ 认为产后痹具有以虚为主、虚实夹杂的特点。其治疗之法，总以扶正养血、活络止痛为着眼点，然后分清其偏虚、偏瘀或感受外邪，而采取不同的方法。如症见遍身关节疼痛，肢体酸软，腰骶坠痛，麻木重着，头晕心悸，面色萎黄，舌苔少，舌质淡红，脉细弱无力者，此属产时失血过多，营血不足，诸节空虚、筋脉失养的病变。治宜养血益气，佐以温通止痛，以黄芪桂枝五物汤加制附子、当归、川芎、秦艽治之。如遍身肢节疼痛，以腰骶部酸痛明显，牵及下肢膝、踝关节亦痛，入夜则闪痛，按之痛剧，恶露量少或不下，色紫黯，舌边尖有瘀点，脉沉涩者，此属败血不尽，瘀血内阻，经脉通行不畅之变，治宜养血化瘀、疏通经络之法，以身痛逐瘀汤加鸡血藤、桑寄生、威灵仙治之。如遍身诸节疼痛，关节屈伸不利，或肿胀麻木，重着不举，得热则舒，遇寒加剧，或游走不定，疼痛剧烈，宛如针刺，伴有发热恶寒，舌苔薄白，舌质淡，脉浮紧或细弦缓者，此属产后气血亏损，百脉空虚，风寒湿之邪乘虚侵袭，留滞筋脉关节之变，治宜温经散寒、养血通络之法，以当归四逆汤加黄芪、防风、威灵仙治之。证有所偏，当有加减。如偏于湿，则麻木重着加重，可加苍术、炒薏苡仁；偏于寒则肢节疼痛剧烈，可加用巴戟天、制附子；偏于风，则疼痛游走不定，可加秦艽、防风、羌活之类。
患者，男，49岁。左肘部上下半尺许疼痛不适半年，甚或手指麻木，神倦乏力，胃纳如常，脉息软微。拟调气和营，宣通经络。处方：黄芪9g，桂枝9g，当归6g，片姜黄6g，苏梗9g，白蒺藜9g，炒桑枝9g，丝瓜络6g，炙甘草3g，葱茎3枝，清酒30g。服用3剂，患者疼痛已减，指麻亦微，药已有效，宜因势利导，原方加减主之。原方去白蒺藜，加红花6g。再进3剂。
吴考槃 ［9］ 认为此病因劳役过度，邪阻局部经络，气血失运所致。《灵枢经》所谓“肺脉入肘中”“心脉入肘内”“肺心有邪，其气留于两肘”是也。吴氏指出治病之法，无论治寒治热，治气治血，须使邪有出路，为唯一要法。方以黄芪益气，苏梗行气，蒺藜去恶血，当归和血，桂、酒等通经达络，姜黄善治臂痛以引之，葱茎辛散，通宣邪气以出之。服而有效，固其所宜。
患者，男，42岁。劳累出汗，卧出感受风邪，初则上肢肩部沉重，酸痛，不以为意。近二日来，上肢麻木，怕冷，酸痛，右上肢抬举困难，患者面色㿠白，舌淡白而润，脉沉。证属血痹，以黄芪桂枝五物汤加味：黄芪24g，桂枝、白芍、制附子各9g，大枣7枚，生姜5片。连服5剂，上肢疼痛麻木大减，续原方再进5剂，遂愈。
姜春华 ［10］ 认为本例为体劳而汗出，正气已虚，风邪侵袭，故见肌肉麻木，若风邪较重，也可发生疼痛，故《金匮要略》记载：“如风痹状。”本例加附子配桂枝温通血脉，祛寒止痛，药证相符，疗效显著。
黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的主要方剂，因其疗效显著，常用于痹病的治疗。血痹实为气血亏虚型的痹证，多由于气血不足，气虚阳气不运，血行痹阻，肌肤不得温煦，四肢百骸不得濡养而致。临床使用该方时需要抓住两个要点，一是患者的体质；其次是以不仁为主，兼有疼痛的症状。患者常为黄煌所言“尊荣人”体质，该类人群可见形体肥胖，肌肉松软，动作不灵活，伴有少气懒言，神疲气短，动则易汗出的症状。准确辨识患者的体质，是合理运用本方的前提。朱丹溪也强调辨人用方，本方“肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满”。患者突出的症状为“肌肉麻木不仁，亦可兼有酸痛”。临床可运用本方治疗以肢体麻木不仁、感觉障碍或异常为主症的疾病，如雷诺综合征、血管闭塞性脉管炎、大动脉炎、皮肌炎等。或者以肢节疼痛无力、运动障碍为特征的疾病，如坐骨神经痛、颈椎病、肩周炎、类风湿关节炎等。方中黄芪用量宜大，初始剂量可用至30g，大剂量时可用至60~90g，以提高疗效。生姜的作用也同样不可忽视，原方用六两，为黄芪、芍药、桂枝的二倍。生姜可以促进周围血液循环，服后全身温暖，引起发汗，能够祛风散寒，通血痹。方中桂枝、生姜为外药，芍药、大枣为内药。本方可看作桂枝汤去甘草、重用生姜再加黄芪。去甘草则方剂走里之力减弱。重用生姜，则方剂更趋走表。黄芪走表善补外，吉益东洞谓之主“肌表之水”。黄芪桂枝五物汤以“调养营卫为本，祛风散邪为末”（《医宗金鉴》），扶正以祛邪。临床应用本方时，可以加桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参等活血化瘀的药物，以增强疗效。麻木重者加全蝎、僵蚕；风寒痹阻者，肢节酸困疼痛，遇寒加重，腰膝酸冷，舌淡胖，苔白沉弱无力，加乌头、羌活、独活；病在上肢者加葛根、桑枝、片姜黄；病在下肢加牛膝、木瓜等。本方对气血两虚、寒湿痹阻脉络者有较好疗效。若邪实过盛，脉洪大而弦有力，心烦口渴者不宜。病人多怒，肝气不和者也非所宜。服用本方过程中，如患者出现肢体麻木减轻，而疼痛增剧者，多系气冲病灶、脉络将通之佳兆，可守方继服。
患者，女，53岁。因颈项疼痛伴右上肢麻木1月就诊。患者1月前因感受风寒，出现颈项部疼痛不适，后逐渐出现右上肢麻木感，症状进行性加重，遂来我院就诊。刻下：患者形体肥胖，面白无华，肌肉松软，动则易汗出。患者颈项疼痛，僵硬不适，右侧为甚，后背部牵掣疼痛，伴有右上肢疼痛麻木不适，尤以右侧拇指及食指麻木较甚，夜间症状明显。无头昏头痛等症状。查体：舌淡胖，苔白滑，脉沉。诊断：颈痹（气血不足，风寒阻络）。治以补益气血，温阳通络。处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，生姜6片，大枣15g，当归15g，川芎10g，葛根30g，羌活10g，片姜黄10g，蜈蚣2条。服用7剂后疼痛明显减轻，麻木症状缓解。继服半月，疼痛麻木均好转，精神转佳，汗出减少。
［1］李艳，刘永坤.李济仁教授辨治痹证经验集萃［J］.北京中医药大学学报，2007，14（5）：21-23.
［2］张荒生，王艺苑.黄芪桂枝五物汤加味治疗类风湿关节炎临床疗效观察［J］.湖北中医杂志，2013，35（2）：18-20.
［3］彭智平，周强.仝小林辨治强直性脊柱炎经验［J］.河南中医，2013，33（7）：1040-1041.
［4］刘洁萍，仝小林.肢端硬皮病治验［J］.湖南中医杂志，2003，19（4）：29.
［5］董振华.活血化瘀法在干燥综合征中的应用［J］.北京中医药，2001，20（3）：9-11.
［6］赵尚华，张俊卿.张子琳医疗经验选辑［M］.太原：山西科学技术出版社，1996：220-221.
［7］毛德西.痹症辨治4则［J］.河南中医，2005，25（11）：72-73.
［8］李莉.国医大师班秀文学术经验集成［M］.北京：中国中医药出版社，2010：500-501.
［9］吴考槃.医学求真［M］.北京：中国医药科技出版社，1990：184.
［10］姜春华，戴克敏.姜春华经方发挥与运用［M］.北京：中国中医药出版社，2012：30-31.
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归三两 芍药三两 甘草二两（炙） 通草二两 桂枝三两（去皮） 细辛三两 生姜半斤（切） 吴茱萸二升 大枣二十五枚（擘）
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温服五服。一方，水酒各四升。
养血通脉，温散久寒。
本方是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸、生姜组成。当归四逆汤及本方均是治疗厥阴病血虚寒凝证的主方。如果患者内有久寒，兼有胃脘疼痛、水饮呕逆者当以本方为宜。当归四逆加吴茱萸生姜汤为经脏两温之方。厥阴为体阴用阳之脏，肝主藏血，忌燥药劫肝阴，虽是久寒，只用吴茱萸及生姜，而不用附子、干姜之属。如是少阴阳虚，姜附干燥之品就较为适宜。吴茱萸性辛热，直达厥阴，温脏而散寒；生姜性辛温，行阳气而达于肌表，更兼以清酒，借其通达之性，引诸药以入经络，通内达外，散久伏之寒。
患者，女性。患者两手发紧，麻木，厥冷，抽搐，发绀，3个月前两手指尖发白，继而青紫、麻木，放入热水中则痛，诊断为雷诺现象，后右手食指末梢指肚发现瘀血青紫小点，逐渐扩大如豆粒，日久不消，最后破溃，溃后日久，稍见分泌物，创面青紫，现已2个月，经外敷药物治疗不效。诊其两脉细弱，舌尖红，两侧有白腻苔，双手置于冷水中经5分钟后指肚变黯，10分钟后指肚即现发绀，15分钟后发绀更加明显，尤以中指为甚。投以当归四逆汤以通阳和营：当归9g，细辛3g，木通1.5g，白芍6g，炙甘草4.5g，桂枝6g，大枣5枚。服药3剂手指遇冷则青紫如前。唯左脉现紧象，前方加吴茱萸4.5g、生姜6g，同时针刺足趾相应部位出血。前方共服16剂，指肚发紫大为减退，右手食指创口愈合，舌两侧之苔渐退，脉稍见有力。守前方又服17剂，手指创口愈合未发，指肚入冷水试验疼痛减轻，脉已渐大，舌两侧白腻苔已不甚明显。唯于晨起口干，右侧腰痛。原方当归、芍药各加3g，又服6剂，停药观察。
岳美中 ［1］ 认为此证特点为两手发紧、麻、凉、发绀，甚至形成坏疽、脉细弱等症，当属厥阴病，厥阴经最里，外邪侵入则阴血阻滞，不能荣于四末，故现脉细肢厥之症。当归四逆汤方中以当归为主，以和其周身之血脉；以桂、芍和荣卫之气；佐以细辛通表里上下之经络；使以木通开内外之孔窍；又以大枣补中宫而增血液；甘草和诸药而益中气。综合观之，可谓通阳和营之方。服药3剂后诊得脉紧则加吴茱萸、生姜，取其温肝暖下、泻其寒实之邪，如此周身经络皆可通和，无需参苓之补、姜附之峻，而脉微、肢厥、发绀、坏疽等症，均可得以消失。
患者，女，20岁。患者7岁时发病，8岁被诊断为硬皮病。患者消瘦，脸色苍白，与同年龄者不相称。最显著的是右大腿内侧肌肉完全硬化凹陷，有黑褐色色素沉着，皮下组织萎缩，触到粗糙皱纹，像树皮那样发硬。两足后跟内侧也有硬化和色素沉着而凹陷。右乳房内侧也有一片状硬化和黑褐色凹陷。乳房发育不良。食欲正常，大便2~3日1次，月经正常，经期稍有疼痛。主诉为每患感冒就出现寒证。长期以来头发中心部位有斑秃。脉弱沉。针对脉沉、寒证、皮肤干燥而予当归四逆加吴茱萸生姜汤和外用紫云膏治疗。以后继续服药半年，患者脸色比初诊时大有好转，皮肤出现光泽，硬皮部位的皮下组织萎缩变软，凹陷也有好转。
矢数道明 ［2］ 认为当归四逆加吴茱萸生姜汤中，当归顺血行，补血；桂枝顺气，与当归协同顺气血；细辛温表的寒冷，顺毛细血管血行；木通化气血的停滞；大枣也能顺血行；吴茱萸、生姜治久寒，并指出该方有恢复皮肤营养的疗效。
李可 ［3］ 运用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗红斑狼疮验案。患者，女，15岁。患红斑狼疮3个月，今冬寒潮时顿觉指趾冷痛、青紫、僵硬，四肢关节痛，不能屈伸，手足背潮红作痒，每日午前，阵阵面色酡红，鼻颊部出现蝶形红斑，过午则渐渐隐去。自幼体弱多病，极易感冒，每冬冻脚，嗜食生冷，口渴即饮冷水。月经延期，脐周绞痛，色黑多块，带多清稀，脉沉细涩，舌淡胖有齿痕。证属先天肾气怯弱，藩篱失固，寒邪由表入里，深伏血分。日久，陈寒痼冷盘踞胞宫，冲、任、带脉俱病。复暴感外寒，致血脉痹阻。遵伤寒治厥阴脏寒之法，用当归四逆汤，内有久寒，合吴茱萸生姜汤；每日午前一阵面赤如醉，真阳有外越之险，更加附子、肉桂，直温少阴。全方重用当归，温润通脉；重用细辛，直通厥阴。合为温内解外、开冰解冻之剂。顽症痼疾，当用重剂：当归50g，桂枝、白芍各45g，炙甘草、通草各30g，细辛45g，吴茱萸50g（开水冲洗7次后入煎），附子30g，企边桂10g，鲜生姜125g（切），大枣25枚（擘）。加冷水1 200ml，黄酒500ml，文火煮取600ml，日分3次温服，3剂。上方服1剂，指、趾关节冷痛已愈。3剂服完，肢端青紫亦退，唯觉活动尚不甚灵活。
患者，男，43岁。患者诉晨起腰痛3年余，近日加重，每日清晨腰痛难忍，起床下地活动后则逐渐减轻，平素怕冷，神情倦怠，且口干口苦，舌质淡，边尖有齿痕，脉沉迟。中医诊断：腰痛。证属血虚寒凝，肝脉不通。治以温经散寒，通络止痛。处方：当归30g，桂枝30g，白芍20g，生姜30g，大枣30g，炙甘草20g，细辛20g，吴茱萸20g，白酒70m1。服用4剂后，患者感腰痛大减，且口干口苦亦明显减轻。因其病情迁延，久病及肾，遂予巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、老鹿角等温肾壮阳、填精补髓之品，3剂收功。
曾辅民 ［4］ 认为患者病程长达3年之久，平素怕冷，神差，舌淡有齿痕，乃阳虚寒凝、气血不足之征象。足厥阴肝经布胁肋，在腰部与带脉相连。患者寒湿内阻，寒为阴邪，其性凝滞，阻碍气血运行，加上早晨阳气微弱，肝木之气的升发受阻，故肝经循行部位疼痛不已，正如《内经》所言“不通则痛”。再者，“肝者罢极之本”“肝主筋”，患者气血不足，筋失濡养，不荣则痛。活动以后阳气得以舒展，气血稍得通畅，故痛减。肝与胆相表里，寒凝内阻，胆气上逆则口苦、口干。此乃血虚内有久寒，寒凝肝脉，脉络不通之证。
本方为当归四逆汤加吴茱萸生姜而成，有温经散寒、养血通脉、温肝暖胃、降浊止呕之功，其辨证要点为“手足厥寒，脉细欲绝，素有寒饮”，主治血虚寒凝、阳虚脏冷、经脉不利之证。痹病患者中，肢节冷痛，形寒畏寒，脉细者较为常见，可予当归四逆汤治疗。如果兼有寒饮停蓄、呕吐上逆者，则加用吴茱萸、生姜，一温厥阴之脏，一温玄府之表，降逆止呕，温脏散寒，可见此处寒饮当为“内有久寒”所致。“脉细欲绝”，此处脉“细”与脉“微”相对，细者，小也，为阴血虚；微者，薄也，为阳气虚。阴血虚，以当归补之，阳气虚，以附子壮之。故当归四逆加吴茱萸生姜汤以当归为君药，以建养血活血、除痹止痛之功。方中细辛用量可依据临床病证之轻重而酌情加减，不须胶着于“细辛不过钱”之说，适当增加细辛用量可提高疗效。吴茱萸辛苦燥烈，患者服后有咽喉干涩的感觉，与吴茱萸辛辣刺激有关，故方中大量使用大枣，可缓解该不良反应，且大枣可补血养荣，以助当归养血之功。临证可用黄酒和水一同煎煮，更有利于药物有效成分的煎出，引导诸药直达病所，以增温通经脉、活血散寒之功效。本方为攻补兼施之剂，而以攻为主，故使用本方时应注意中病而止，不要过剂。寒邪易祛，阴血难复，后期可予以养肝补血之剂以善后。
患者，女，64岁。因腰痛伴呕吐清水半月就诊。患者半月前出现腰部酸胀疼痛，活动后疼痛加重，下肢无明显牵掣疼痛。患者畏寒，腰部冷痛，自行予以热敷后，疼痛可以缓解。肢体畏寒，手足不温，冬季常发生冻疮。脘腹胀满，时呕吐涎沫清水，嗳气连连，食少体倦。舌淡苔白，脉滑细。诊断：腰痹（血虚寒凝，饮停中脘），处方：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，通草6g，吴茱萸6g，大枣10个，炙甘草6g，生姜5片。服用1周后，患者腹胀呕吐涎沫明显好转，半月后疼痛明显减轻，腰部活动不受影响。
［1］岳美中，陈可冀.岳美中医学文集［M］.北京：中国中医药出版社，2000：411-412.
［2］矢数道明.医学文选·温知堂经验录［M］.南宁：广西医学情报研究所，1987：38-39.
［3］李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2002：202-203.
［4］李倩.曾辅民运用当归四逆加吴茱萸生姜汤经验举隅［J］.广西中医药，2008，31（6）：30-31.