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三、公平—效率—均衡:历史视野下医疗卫生资源配置的价值审视

通过优化医疗卫生资源的配置,保证全民获得公平可及的医疗卫生服务,直接关乎一个国家对公民基本医疗卫生服务需求的满足程度。它需要政府和各利益相关方共同构建和维护全民共享、公平正义的卫生治理环境。2005年,WHO提出健康的社会决定因素,认为设计欠佳的公共政策是导致健康不公平的根源。卫生资源配置中的政府干预主要是指维护公众的健康权益,满足公众的基本医疗卫生服务需求,实现基本医疗卫生服务均等化。

任何资源都是有限的,卫生资源也不例外。从历史的视野考察,卫生资源的供给实际上是由公众对于健康需求的发展而引致医疗服务市场被动的发展和提供。市场化改革以后,医疗服务市场的主动供给渐渐得到了加强。基于公民健康权的呼声和社会稳定需要,世界多数国家在经济发展之初都建立了一个基本的医疗卫生服务供给模式,以改善公众的底线健康需求。最初的思路都是建立一个可及性的基础性医疗卫生服务体系,它主要依赖于建立一个以初级卫生保健为重点的连续性、整合性的医疗卫生服务提供体。这种思路和发展模式保障了公众获得较低程度的医疗卫生保健需求。

然而医疗服务市场是一个有着巨大利益、带有一定垄断性和较大专业自治权的供方市场,而且健康在公众的目标投入函数中始终占据着比较重要的地位。随着经济社会的发展,健康需求的增长潜力得到了极大的释放。为提高医疗市场效率,价格信号发挥的作用超过任何可能的行政干预,市场机制在医疗卫生服务领域发挥越来越大的作用。卫生资源配置中的市场机制主要是指在竞争的医疗服务市场环境中,医疗服务价格、医疗服务的供给与需求、药品的价格等市场因素相互作用、自发调节的有机运行体系。而且医疗服务市场还有较强的供给诱导需求能力。因此,只要政府的行政管制力度不强,医疗机构扩张的动力必然膨胀,大型医院必然通过医疗技术的“军备竞赛”,大量虹吸基层医生和患者,导致上级医院人满为患而基层医疗机构资源闲置的低效局面出现。再加上长期存在的制度碎片化、管理分散化、医保支付方式改革滞后、医保与药品采购分离、医保与医疗价格不能有效衔接等一系列问题相互交织,大大降低了医疗服务系统的整体效率。正如WHO在2000年报告中指出,很多卫生筹资较为充足的国家,其卫生系统绩效、国民健康绩效以及健康公平甚至不如一些卫生资源贫乏的国家。随后该报告指出人们的健康依赖于整个卫生体系的绩效。而各国医疗服务系统都面临着两个比较大的问题:一是整体效率低下;二是医疗费用增长。在我国还存在第三个问题,即医疗服务供给侧改革并没有真正落实以患者为中心的服务理念。WHO曾经发表报告指出,过度重视医院为中心和亚专科化的服务提供已经成为卫生服务效率低下和不平等的主要源头,而追求专科医疗和高新技术必然助推医疗费用快速增长。同时,由于不同医疗机构间缺乏衔接和互补,强大的、以供给主导为主的医疗服务递送体系还强势维护着这种发展趋势。

显然,医疗卫生服务市场是一个既不能高度行政化,也无法高度市场化,否则医疗服务体系要么是保证了公平却大失效率,要不就是局部效率较高而整体服务体系效率欠佳却公平缺失的市场。因此,世界各国都在寻找循证、优质、临床适宜的医疗卫生服务,实现改善人民健康和患者就医体验、提高卫生服务效率等改革目标,以期在公平和效率之间寻找两者兼顾的医疗卫生服务体系。随着疾病谱的变化和慢性病的到来,公众需求已经转向非单向度的疾病治疗需求,对于治疗、康复、保健等整体性的融合需求越发强烈。如果当患者需要健康保健的时候,服务提供者却提供了过多的临床治疗服务;当患者需要手术治疗等服务时,医疗服务提供者却提供了大量的预防保健服务;当患者在医疗服务系统中就诊需要获得连贯的、不折腾的服务,而分散的医疗服务提供者却提供各自专业内的服务,这些服务显然容易造成服务效率的低下。因此,建立一个有管理的医疗服务体系成为多数国家改革的优先发展目标。在世界很多发达国家,建立和完善“医防融合”、以慢性病综合防治为目标的医疗服务体系在历史的变迁中快速发展,社会追求一个整体全面的健康与生命周期的全程照护模式,既要重视疾病诊治,但绝不单单是“治病”,也要重视疾病预防,要治“未病”。对健康价值的追求推动了医疗服务公平和效率兼顾的回归,而整合型医疗服务体系就是以健康需求为导向,坚持公平与效率统一、政府主导与市场机制相结合、体系协调与分级分类管理为原则,它不是一味地寻求降低成本,而是减少不必要的浪费。

当前和今后一段时间,我国将处于健康转型的重要时期。目前我国已经建立了覆盖城乡的医疗服务体系,但存在较为严重的医疗资源分布不平衡与利用不充分。为此,中国政府着力构建分级诊疗体系,并以家庭医生签约和医联体建设为抓手,强化基层综合保健优势和专科医疗精细化功能的协同发展,试图推动基层保健和专科医疗之间的衔接,逐渐促进医疗服务系统形成分工协作、公平和效率兼顾的整合型医疗卫生服务网络。WHO将整合型医疗卫生服务定义为“通过卫生体系内不同层级机构间协作,根据人们生命不同阶段的需要提供的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和安宁疗护等连续性服务”。

我国分级诊疗服务是一种基于医疗服务需求的逐级筛选过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的服务形态。在组织形态上,需要医疗服务体系在纵向整合上促进医联体、医共体、跨区域专科联盟协调,以提高医疗服务管理的有效性和协调性、服务的连续性,横向整合上增加互补性服务提供,以提高资源的使用效率。而在基层医疗服务体系上,需要对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者开展“预防—干预—治疗”的综合防治服务链,这种服务模式具有成本效率,能够为公众提供其生命历程中所需的各项健康支持,真正实现了一体化的整合型医疗卫生服务,全方位满足全生命周期所需的健康维护与健康促进服务,全面改变从“以治疗为中心”向“病有良医”“以预防为中心”的过程目标及“全面健康”的终极目标迈进。 Kc3QD/U10kgxoGXQmackQcMbh9JZpRlUrKPKkPjgpFYbOUu8Tw9OFZP1C3aZns75

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