下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
医疗服务体系发展与医学模式转变具有历史的逻辑性和关联性。医学模式是在医学实践的基础上产生，是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程中对医学本质的抽象概括。医疗服务体系的发展受到医学模式认识论的变化而出现相应的变革方式。在机械论医学模式以及自然哲学医学模式下，医学科学经历了原始的朴素整体论，如中医认为健康是体内的阴阳平衡，西医认为健康是体液平衡的结果。因此，人类都可以主动地通过饮食改变和环境调节（调整阴阳）来控制平衡，通过养生等来维护健康的生活方式。然而，这种疾病诊疗模式是在对疾病理解比较笼统的情况下根据观察和分析来指导治疗，缺乏针对性的、立竿见影的诊断和治疗手段，在人类面临传染病流行的威胁时显得无能为力。到了生物医学模式时代，由于传染病的流行，医学往往通过预防保健、疫苗和营养改善来防止疾病的暴发，医疗服务提供通过医生的诊断集中于使用药物消灭传染源。在还原论主导下医学的分科也随着还原技术的发展而变得越来越精细和深入，医学科学开始了由原始的朴素整体论到基于还原论的现代分科化趋势。医学将人体还原为器官、细胞、分子、基因等不同的组分进行研究，并以药物、手术的方式对抗疾病。虽然许多新的医学手段不断涌现，如基因工程、生物治疗、介入技术、纳米技术等，然而这些医学手段仍是聚焦局部病变和单一器官，将这种对人体的分散化研究作为最卓越的成果，但其结果仍不能真正解决全身性功能的改善。技术过度专业化在把单纯生物医学推向了顶端的同时，也进一步张扬了它的不足，正逐渐走向一种越来越片面的医学碎片化和技术主体化，推动了医疗费用的高速上涨。而这种经济利益反过来又进一步强化了以医疗/医院为中心的服务提供，利润成为医院价值的最终追求，而救死扶伤的社会使命和基于患者的健康价值却被抛在脑后。
生物医学模式的发展一度造成了全科和专科的此消彼长趋势。在绝大多数国家，医疗服务日趋变得以疾病为导向和以器官—系统为中心，以医院为中心的专科保健成为大多数医疗机构的最主要追求。然而，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式快速转变，单纯的生物医学模式已不能解释人类健康与疾病的全过程，与医学目的的转变要求相左，也与临床医学、公共卫生以及康复医学的协调发展相背离。现代科学的哲学思想逐渐又由还原论向整体论转变，开始转向系统医学。医学模式的转变逐渐引起各国政府对医疗服务提供模式和医学科技发展的关注，医学模式的转变迫切要求整个医疗系统提供整合的服务。
伴随着对立体健康的认识深化以及对疾病发生原因的复杂性认知越来越清晰，推动着医学走向整合，政府重新思考了医疗服务提供体系的结构安排，社会更加强调以人的健康为中心。这一理念的形成，使得医学进入了深入分化与整体综合并进的时代，医学整合具备内在和外在的双重动力，促进了医学在分化的同时更加关注医学综合的整合演进。在过去的数十年里，医学整合问题虽然复杂多样，但始终沿着服务整合的方向前进，向建立一个高效率及具有成本效益的医疗保健系统演变，以便使用较少的卫生资源来维护庞大人群的医疗保健需求。20世纪50年代开始，英国开始调整医学教育模式，重视全科医生培养。社区医院和家庭保健在医学模式转变下走向前台，以家庭、社区而不是医院为中心对患者进行照顾，为病人提供了方便、及时、价格低廉的可及性服务，同时也促进了医院和社区合作伙伴关系的建立，为患者在多机构就诊提供了持续性而非临时性、分散的服务。到20世纪70—80年代，欧美国家开始运用管理手段修正市场化在卫生服务系统整个政策框架的作用，初级卫生保健在WHO重新受到重视。再加上发展中国家，比如中国将建设农村三级医疗预防保健网络、发展传统合作医疗以及培养赤脚医生有机结合，国际社会看到实施初级卫生保健的巨大功效。同时，欧美发达国家通过一系列卫生政策改革，包括医保筹资整合、全科医学人才培养以及注重基于竞争基础上的组织和业务合作，更加重视专科保健与基层保健系统的连接。同时通过公私医疗机构的互动创建组织间的合作伙伴关系，从而对公众的全生命周期健康进行呵护。WHO 2015年也提出了“以人为本的一体化医疗卫生服务”的理念，将包括健康促进、疾病预防和临终关怀等在内的各种卫生服务的管理和服务提供整合在一起，以健康需要为目标，协调各类医疗机构为病患提供终身连贯的服务。于是，以患者为中心的理念使得医疗服务正逐步从20世纪的“治疗医学”时代进入21世纪的“照顾医学”时代。
慢性疾病发病的复杂性也使得临床医学从单一生物因素的考量提升到把病人作为一个整体来看待，推动医学在宏观和微观层面的整合。在宏观上以临床医学、预防医学以及心理科学的整合为核心，保健服务与全民健康促进有机整合；在微观层面以临床医学的整合为核心，整合各个分支医学学科。临床服务与公共卫生的整合，医学教育与保健服务的整合，医学人文与临床医学的整合，促进了整体医学和全科医学的产生，从而将疾病治疗的关口前移，开始转向疾病预防、健康教育、健康促进以及健康管理和长期护理。而临床层面的医学整合，更多是医疗机构之间、医生团队之间以及不同学科之间的合作，以共同应对老龄性疾病和慢性疾病的挑战。医学整合的推进进而成为医疗服务体系改革的驱动力，推动医疗服务体系的重塑，从而构建新的医疗保健服务体系，实现保健服务的公平有效和更加科学的系统绩效。因此可以说医学整合既是创新，又是革命。
纵观医学发展史，医学发展和医疗服务体系实际上都是朝着宏观与微观两个方向，遵循两股力量的发展路径向前开拓，整合趋势与分化趋势并存，成为现代医学学科发展的共生规律。分化过度会导致对整合的需求，而整合同时也是以分化为前提。而且医学分工越细、功能越专门化就越依赖医学整合，并且也就越需要进行广泛的交流和整体化思维。各国医疗服务体系都以这样共有的规律向前演进，调整成为医疗服务系统发展的常态。当然在不同的时期，不同的医学模式下，遵循分化和整合的共生逻辑，医疗服务体系的提供方式有着较大的差别。医疗服务体系从整体到分化，再由分化走向整合，是卫生政策、医保筹资和支付机制、医学人才培养改革以及重视组织关系从过度竞争偏差走向协作发展的必然回应。
医疗服务整合就是对分化状态的各部分进行合理耦合，并遵从自然逻辑和社会逻辑演进的结果，是对原有割裂的医疗卫生服务体系的必然调整，是从以疾病为中心向以人的整体健康为中心的服务理念的重新回归。在医疗机构整合、医学整合以及筹资整合的推动下，学术界和实践者开始认识到与人群健康有关的系统包括但不局限于以下6个方面：①以疾病预防和控制为主的公共卫生系统；②以临床服务为主的医疗服务系统；③以心理辅导、心理救助、精神治疗为主的精神健康系统；④负责筹资和支付的保险系统；⑤以政府和社会救助组织为主的医疗救助系统；⑥教育、法律、信息、文化、交通、环境等其他社会支持系统。为促进医学整合，一个国家需要以上健康相关系统的再整合。
从分化走向整合的转变，推进医学的整合。我们强调服务整合，实际上是医学目的的转变使然。因为随着对健康观认识层次的深化，对医学目的的认识也在不断更新和演变。美国专家提出了医学目的的四点认识：一是预防疾病和损伤，促进和维护健康；二是解除由疾病引起的痛苦和疼痛；三是对疾病的保健与治疗，对不治之症的照料；四是避免早死，追求安详死亡。目前，学界认为医学目的主要有四个特征：第一，医学是统一的整体，促进和提高全体居民的健康是医学的主要目标，而不仅仅是医治患病者；第二，健康的目标包括生理、心理、社会适应性等全方位的良好状况，而不仅仅是没有疾病；第三，医学的目的不是消灭疾病，而是应当将减少和预防疾病，提高治愈与增加照料放在同等重要的位置，提供安乐舒适的死亡也是医学的目的之一；第四，提高生活质量，而不是单纯追求延长寿命。