一、服务整合
——矫正县域医疗服务体系“系统病”的最佳思路

系统论的观点揭示，“系统病”的实质是系统结构和系统机制出现了问题。当前我国县域医疗服务体系“不整合”所表现的服务连续性和协调性差主要是系统要素未能通过完善的系统机制产生功能耦合作用。这些机制不耦合至少表现在以下方面：①机构协作机制。过度竞争导致医疗机构社会使命和价值目标的扭曲，利益壁垒弱化了多机构合作的动力，各机构并未围绕“以病人为中心”的理念形成共同的服务愿景，而是围绕“以服务提供为中心”展开对患者疾病经济价值的充分挖掘，最大限度地甚至超出自身能力“服务”病人，纵向服务层级间人才合理流动、检查检验结果互认、仪器设备共享、患者诊疗信息共享和利用等方面的壁垒难以打破。②服务合作机制。由服务沟通不畅、跨机构团队服务递送机制未能建立以及在纵向医疗服务链上缺少共同参照的服务路径安排，医务人员可以依靠自己的专业自治权对病人病情进行诊断并依据个人隐含的经验判断做出转诊与否的依据，病人就诊无法有效跨越机构间的功能缝隙。③医保支付机制。医保实行分级报销的按项目付费和针对单机构的单病种付费方式无力促进多机构形成共同的利益关联，尚未对因同一疾病在多级机构就诊情况的支付方式进行探索，无法对多机构针对同一病人的疾病诊治行为出现的重复检查、重复用药进行内敛性约束而造成“重复支付”现象，加深了纵向服务提供不连续、不协调的矛盾，助推了医疗服务“整体性”和“协调性”的缺失。④医患互动机制。由于服务体系割裂导致了本应由体系承担的为患者寻找和利用多机构提供的整合服务职责转嫁到患者及其家属头上。双向转诊机制在实际运行中也遭遇来自患者自由择医权的挑战，患者在信息不对称的医疗市场中可以自由地从服务系统的各个入口处进入，并且存在盲目的就医“追高”倾向，无法和服务提供者形成稳定且有序的互动关系，医务人员只需对病人在就诊时间承担有限责任，但在多机构就诊出现的共同健康责任却成了服务递送系统的模糊地带，一定程度上增加了患者的疾病经济负担和安全风险。

由此可见，医疗服务系统的结构要素“去系统化”以及系统机制的不耦合，导致服务提供的碎片化与居民因疾病谱改变对整体性医疗服务需求的矛盾越发突出，不仅使患者无法获得整合的医疗服务，而且制约医疗服务系统整体功能的改进，迫切需要采取整合手段进行干预。原WHO总干事2007年提出，我们需要一种综合的、整合的方法来提供卫生服务。我们需要消除割裂的、分散的卫生服务。叶志敏、萧庆伦等（2014）研究认为，中国医改必须将逐利的、以医院为中心的碎片化医疗服务体系转变为整合的、以基本医疗保健为核心的服务体系，以更高的经济效率和服务质量应对民众需求和疾病谱改变，才能避免重蹈美国“高费用、低效益”的覆辙。

显然，整合服务越来越被WHO和学术界证明是弥合服务系统割裂的有效手段，因为它强烈主张通过更复杂的机制进行沟通和协调服务。鉴于对系统绩效的追求，服务整合在20世纪90年代以后逐渐成为世界各国以及WHO推崇的组织变革方式。这种新的组织安排集中于更为协调和整合地提供医疗服务。在我国，整合型医疗服务体系被给予厚望，而且正在从理论概念迈向加速实践。现有越来越多的证据表明，整合型医疗服务系统能够提供高质量的医疗保健，能够加强多级服务提供的连续性和协调性。显然，解决系统要素之间的机制问题对于促进县域医疗服务纵向整合具有重要的理论和实践意义。在理论上，通过分析技术服务合作、临床提供、信息共享、机构整合、医保支付机制及其影响因素，揭示多机制不耦合的关键要素和节点，有助于设计完善的整合机制，促使系统内各主体产生协同作用，为重塑农村三级网络功能提供理论可行路径。实践上，针对多机制耦合的条件提出系统性政策改进建议，为新医改“强基层、保基本、建机制”提供循证依据，有助于形成纵向医疗“服务链”，促进三级网内资源的合理流动，最终为居民在区域内跨层级机构就诊提供连续、协调的服务安排。 NY1pao1TTw/N7d0IRutwayofkCup5VAA2qcw5if4cyRvDmzw/qxs/mRge+hFLHiR