二、农村居民需求侧的变化

伴随着社会转型，中国人口年龄结构已经出现老龄化。人口老龄化成为中国社会的常态，也是贯穿21世纪中国社会不可逆转的基本国情和社会特征。我国人口老龄化结构呈现了老龄人口总量大、发展速度快、地区差异大、女性老龄人口多于男性、重度人口老龄化和高龄化、老龄化快于现代化等特征。除此之外，我国老龄化还具有“未富先老”的特点，与家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期的矛盾相交织。人口老龄化的加速，必然会导致居民的健康需求也会呈现较大的变化，将加大包括医疗保障在内的社会保障和公共服务提供的压力。

1.农村人口老龄化快速增加，医疗保健需求迅速转变

按照WHO标准，60岁以上人口占总人口的比重超过10%或65岁以上人口占总人口的比重达到7%将作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据这一标准，我国在1999年进入老龄化社会。从2012年到2017年，60岁老年人口从1.94亿增长到了近2.41亿，而老年人所占总人口的比重也从14.33%增长到了17.33%，增长速度逐步加快（图2-1）。根据全国老龄办2018年2月26日召开的人口老龄化国情教育新闻发布会宣布，截至2017年底，我国65周岁及以上人口1.58亿人，占总人口的11.40%，比上年增加了0.60个百分点。

从世界上一些发达国家看，进入老龄化的时间进程，法国所用时间最多，达到115年，美国用了60年，德国用了24年，而中国只用了18年。我国人口老龄化速度甚至要比日本、韩国等国家转变更快，比例更高。中国机构的预测显示，2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老年人口将达到3 067万人；2033年前，中国60岁以上人口将达到4亿；预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿人。根据联合国人口司的预测，到2030年，我国65岁以上人口数量将翻一番，达到2.35亿，65岁及以上人口比重将由2010年的8.40%增加到2030年的16.20%。WHO预计到2050年世界老年人将达到20亿，这些老人中的80%将生活在低收入和中等收入国家。

由于社会、地域、经济的差异，我国农村和城市、东中西部存在着明显的地区差异。第五次人口普查数据表明，2000年之前，经济欠发达的西部地区与经济相对发达的东部地区相比，人口老龄化的程度比较低。第六次人口普查数据发现，2010年经济欠发达的西部地区的人口老龄化程度迅速向经济发达地区看齐。来自人口统计和人口普查数据显示，1990年、2000年，西部地区65岁以上老龄人口比重分别是5.00%和6.40%，2010年和2015年已经占到总人口的9.60%和10.30%，比中部高，并向东部看齐（图2-2）。造成这种现状的原因固然有中西部地区青壮年劳动力流动到东部地区的原因，但西部人口老龄化进程步伐逐步加快已是不争的事实。而且随着农村地区青壮年劳动人口的大量外流，中西部农村地区老龄化程度可能更加严重。

2010年第六次人口普查结果表明，全国居住在城里、镇里、农村的老年人口比例分别为25.54%、17.33%、57.13%。“中国农村老龄问题研究”课题组报告指出，截至2009年底，全国60岁以上老年人口有1.67亿人，其中1.05亿人是农村老年人，农村老年人口规模是城市的1.69倍；城市老年人口比重为7.97%，而农村老年人口比重已超过18.3%，农村人口老龄化程度是城市的2.3倍。农村80岁以上高龄老年人为1 100万人，占农村老年人总数的11.3%。此外，还有部分失能老人1 894万人。从第四次全国城乡老年人生活状况抽样调查结果来看，失能、半失能老年人超过4 063万人，占老年人口的18.30%。

就调查省来看，根据2010年第六次重庆市人口普查主要数据公报，重庆市常住人口中，0～14岁的人口为489.80万人，占总人口的16.98%；15～64岁的人口为2 061.41万人，占总人口的71.46%；65岁及以上的人口为333.41万人，占总人口的11.56%。根据贵州省第六次人口普查主要数据公报，贵州省常住人口中，0～14岁人口为876.46万人，占25.22%；15～64岁人口为2 300.47万人，占66.21%；65岁及以上人口为297.72人，占8.57%。《重庆市2013年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》指出，截至2013年底，全市60周岁及以上户籍老年人口624.52万人，占全市总人口的18.61%，其中，城镇老年人口318.15万人，占老年人口总数的50.94%，农村老年人口306.37万人，占49.06%。在特殊老年群体中，纯老年人家庭人口约166.49万人，占全市老年人口总数的26.66%；贫困和低收入老年人约77.14万人，占老年总人口的12.35%；失能及半失能老人约121.78万人，占老年人口总数的19.0%。截至2016年末，贵州省65岁及以上人口366.88万人，比上年增加6.87万人，占总人口比重为10.30%。其中，带病生存的老年人数量持续增加，年龄越高带病生存者的比例越高，失能和半失能老人达到105万人，占老年人总数的18.90%，预计到2020年达到120万人以上。人口结构的变化必然导致疾病谱的变化，老年人口处于生活周期的后段，由于生理功能衰退和抵抗能力下降，他们更容易患上慢性疾病，由此将导致对医疗服务的需求也呈现不同的变化。

2.农村居民疾病谱的改变，对综合连续的医疗服务体系要求日渐依赖

生理—心理—社会医学模式的转变加快了人口老龄化趋势。同时，居民健康观的改变也提升了对整合型医疗服务的需求空间。农村迅速改变的人口和流行病学特征带来了大量的患有慢性病的老年人，慢性疾病已经成为老年人口的普通疾病。据国家卫生服务调查数据显示，1998—2008年，我国老年人的两周患病率从29.0%上升至43.2%，是60岁以下人口的2.8倍；慢性病患病率从50.2%上升至59.5%，是60岁以下人口的3.2倍。60%以上的老年人患有多种疾病，高龄老人的患病率达81.0%。第四次国家卫生服务调查模式表明，东、中、西部慢性病患病率分别为18.2%、17.0%、16.2%，均比前三次调查有明显增加。18岁及以上成年人高血压患病率上升速度同样迅猛，由2002年的18.8%上升至2013年的27.8%。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》的数据，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性躯体疾病已经成为我国居民死亡和患病的主要疾病种类。与此同时，精神疾病、残疾发生率以及亚健康人群规模呈现迅速上升的趋势，深刻改变着我国人口健康发展的结构态势。WHO2016年发布的《中国老龄化和健康国家评估报告》指出，到2030年，慢性病的患病率至少增加40%。慢性病病因的复杂性，往往造成患病种类增多，而且出现流行趋势。2011年，中国心脑血管病约为2.3亿人，其中高血压患者至少2亿人，约有糖尿病0.9亿人，到2030年将达1.3亿人。

在农村地区，我国居民脑卒中发病率为185/10万，患病率为394/10万，死亡率为142/10万，其死亡率已超过城市。农村慢性病患者已成为农村居民疾病谱中的常见病、多发病，成为我国农村家庭的主要健康风险。而且随着经济社会发展、人民生活水平提高以及生活方式的改变，我国正处于慢性病的快速增长期，慢性病的发病呈现年轻化态势。由于农村人口医疗卫生条件相对不足，农村地区往往情况更加严重。在农村地区慢性病患病人群增长等因素共同作用下，慢性病的诊疗模式已经发生很大的变化，居民疾病谱的改变使得单一医疗机构无法有效提供良好的治疗措施，对于健康管理以及多机构医疗服务利用的增加已成必然趋势。笔者在重庆黔江的一项调查研究表明，在所调查的1 477名高血压患者当中，49.6%的高血压患者伴有1种及以上疾病，约73.0%在乡镇卫生院有就医经历，到过2家及以上医疗机构就医的占51.3%。在这样一个特定的环境中，患者更多希望的是接受连续性的医疗服务提供而不是以医院为中心的服务递送，整个医疗服务系统中的各医疗机构需要承担各自的责任以及在协同行为中的共同责任。

3.农村居民疾病负担不断提升，对建立费用可控性的医疗体系日渐迫切

根据WHO预计，60岁以上人群占全球死亡和疾病总负担的近1/4（23%），急剧升高的慢性病和健康寿命损失的长期负担将影响患者个体、患者家庭、卫生系统和经济社会的可持续发展。2015年全球有4 000万人死于慢性病，占总死亡数的70%，其中心血管疾病导致1 770万人死亡，占全部慢性病的45%。目前慢性病死亡比例已经超过感染性疾病和损伤中毒类疾病，成为中国居民死亡的第一杀手。2010年，我国农村居民的死亡疾病排在前三位的是脑血管病、恶性肿瘤和心脏病，分别占23.37%、23.11%和17.86%，三者之和占总死亡比例的64.34%，与城市居民的疾病顺序中的前三位疾病（恶性肿瘤26.33%、心脏病20.88%、脑血管病20.23%）基本没有明显差异。慢性病导致的死亡已经占到全国总死亡的85%，慢性病导致的疾病医疗费用负担占整个疾病负担的近70%。《中国卫生和计划生育统计提要2017》及卫生总费用报告数据显示，2016年我国居民慢性病发病率和死亡率均占我国所有疾病发病率和死亡率的80%以上，慢性病治疗费用占卫生总费用的比例超过40%。WHO报告预测，今后10年中国治疗慢性病的费用将达到5 580亿美元。世界银行等联合研究显示，如果现有服务提供模式不改变，预测中国卫生总费用将由2014年占GDP的5.6%增长到2035年的9%以上，年平均增长率为8.4%，且这些增长中60%为住院服务的增长。更为严重的是，在慢性病患病的总人群中，近一半为18～59岁的劳动年龄人口，慢性病患者的年轻化趋势明显。根据经济合作与发展组织的估计，65岁以上人口人均医疗费用是65岁以下人口的2～8倍。因此，可以说慢性病不但成为我国居民面临的最大健康挑战，也是造成国家和家庭的巨大经济负担。2013—2014年，我国35～46岁人群死于心脑血管病的占22.0%，而美国仅为12.0%。

2015年，从人均医疗保健需求看，西部地区、中部地区和东部地区的年度人均医疗保健支出分别为782.25元、891.64元和1 035.40元。可以发现，西部地区居民的健康需求与中东部差距并没有太大。从个人卫生支出占卫生总费用看，西部地区为26.16%，中部地区为33.56%，东部地区为27.96%，显示西部地区的个人负担相比东中部轻点。但西部地区的人均卫生总费用达3 020.28元，虽然没有东部地区的3 922.12元高，但比中部地区的2 634.18元高出近400元，显示西部地区政府和社会投入占有较大比重，拉低了个人卫生支出（表2-1～表2-3）。尽管如此，人口老龄化和慢性病的增加以及由此引发的高昂的治疗费用无论对政府还是对家庭和个人都是一种前所未有的压力，直接影响到农村居民生活水平的提高，对医疗保险的压力也是空前。慢性病的“井喷式”暴发，对我国医疗服务体系构成了严峻的考验。因此，从疾病负担的角度看，必须未雨绸缪，建立可控性的医疗服务体系，促进卫生资源的有效整合，提高整体利用效率，不断满足各地区居民对医疗服务的需求。