第三节
发育里程碑

儿童神经心理发育是一个连续且复杂的过程，遵循一定的规律，但不同阶段各有自身的特点。正常的感知觉器官的发育和神经系统的发育是儿童心理行为发育的基础。对于婴幼儿而言，神经心理发育大量地反映在日常行为中，包括大运动、精细动作、语言及个人社会能力的表现，重要的发育技能所获得的时间称为发育里程碑。

1．感知觉发育

感觉就是通过各种感觉器官从外界环境中选择性地取得信息的能力，也就是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映，如形状、颜色、声音、味道、温度、软硬等。这对儿童神经心理发育非常重要。知觉是在感觉的基础上产生的，是对作用于感觉器官的事物的各个部分和属性的整体反映。在婴幼儿早期的神经心理发育中，感知觉占着主导的地位，对儿童的运动、语言、社会适应能力的发育起着重要促进作用。感知觉发育异常也会影响儿童的行为发育。

（1）视觉发育：

视觉是重要的感知觉，与运动发育的关系极大，尤其是精细运动的发育。新生儿已经具有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，强光可以引起闭眼。新生儿视野较窄，只有焦距为15~20cm的物体才能看得清楚，所看到的物品也仅是粗略的轮廓。婴儿1月龄出现头眼协调，头可随移动的物体水平方向转动90°。3~5月龄时，头眼协调好，头部可灵活转动，头随物体水平转动180°。8~9月龄深度视觉开始发育，通过视觉能估计对象的距离，能看到小的物体，当婴儿学会爬之后，深度知觉可以使他们避免从床上、台阶上摔下来。2岁时视力达到0.5，4~5岁时视力达到1.0，能阅读书本和黑板上的符号和文字。视感知发育的关键年龄是3个月至6岁。

婴儿早期如果不注视人脸，不跟随物体运动，要考虑到视觉异常的可能。学龄前儿童如视觉异常可出现动作不协调或易摔跤。以上情况均需进一步进行专科检查。

（2）听觉发育：

听觉与儿童语言理解及表达和社交能力发育都有关。在胎儿20周左右听觉系统就开始发育，胎儿后期听觉已经比较灵敏。但是新生儿出生时鼓室没有空气，听力较差。生后3~7天听觉敏锐度有很大提高。3~4月龄婴儿听到声音头可以转向声源，出现头耳协调。7~9月龄可听懂语气，10~12月龄叫其名字已有应答的反应，1~2岁可听懂简单指令。到了4岁，听觉的区别能力更进一步。听觉的发育持续至少年期。

如果婴儿对声音没有反应或不敏感，需考虑有听力异常的可能。听力损失儿童的语言发展取决于干预的时间，6月龄前干预最有效，干预后其语言技能（手势或口语）可达到正常儿童水平。因此，早期发现听力障碍并及时干预非常重要。

2．大运动发育

大运动就是身体对大动作的控制，运动扩大了儿童同外界的联系。儿童大运动发育首先表现为头的控制，然后是躯干发育，最后是下肢的发育。即儿童大运动总是按照抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳的顺序发育（表1-1）。

达到发育里程碑的平均年龄，通常指人群中50%的人能够获得这一技能的年龄，可以作为一个正常婴幼儿发育的指导。但是大运动发育是存在个体差异的，正常年龄跨度比较大。作为临床医生，应该关注整个动作发育的进程。如果儿童4个月不能抬头，8个月不能独坐，13个月不能独站，15个月不能独走，临床上需要考虑大运动发育可疑迟缓。可能的原因有脑瘫、广泛的发育迟缓、原发的肌肉疾病等，需进一步评估和检查。

3．精细运动

精细动作是指手和手指的动作及手眼协调能力。手部精细动作的健全发展、精细运动的发育更需要视感知的协调，两者密切相关。

新生儿两手握拳很紧，2~3个月时两手握拳姿势逐渐松开，3~4个月随着非对称颈紧张反射的逐渐消失，婴儿可以将手伸至中线，可胸前玩手，有吃手动作。随着5~6个月握持反射消失，这个阶段的宝宝可以有意识取物。6~7个月时宝宝可用拇指和其他4个手指抓起小物体，并把物品从一只手交到另一只手，出现物品换手与捏、敲等探索性动作，可以比较物品。8~9个月时精细动作进一步复杂化，能用拇指和示指对捏拿起小物品了。随着眼手协调的进一步发展，12~18个月时儿童可用笔乱画，18个月时可搭2~3层积木。2岁会折纸，在这个年龄阶段，折纸仅限于将纸对折，此时还可以一页一页地翻书。2~3.5岁时能搭桥，能自己穿袜子、鞋子。更大儿童的精细运动更多的就体现在灵活的握笔、写字等方面（表1-2）。

如果6个月不能伸手抓物，9个月不能换手，12个月不能用拇指和示指捏小的物品，要考虑有精细运动发育的迟缓。精神发育迟滞、视力异常、严重肌张力低下或增高（如脑性瘫痪）都会导致精细运动发育迟缓或异常。

4．语言发育

语言是人类所特有的一种高级神经活动，是表达人的思想、观念的心理过程。从广义上讲，文字、说话、视听信号、手势都属于语言的范畴。语言发育在婴幼儿认知和社会功能的发生发育过程中起着重要作用。

语言产生的生理条件，首先是语言信号通过听感受器接受，然后传入语言中枢，最后通过发音器官产生语言。因此，评价儿童语言发育需评价听觉、发音器官及大脑功能。三者是语言获得的生理基础。任何一方面发育异常，都会影响语言的发育。语言发育的重要条件是外部语言环境的刺激，儿童语言发育也必须在合适的语言环境下获得。

语言发育1~6个月为发音阶段，7~11个月为学语阶段，1~3岁为单词单句阶段。其中，7~24个月是语言理解的关键期，2~3岁是语言表达的关键期。一般是在1岁左右，会有意识地叫“妈妈”或“爸爸”，意味着婴儿真正开始用语言与人交往，标志着语言的产生，进入语言阶段。12~18月龄的幼儿单词词汇增加到约20个，出现不完整的单词句，内容限于儿童日常生活有关的事物，而且多为名词。18~24月龄时词汇量骤增，进入词语暴发期，出现2个单词组合的动词短语阶段。如“妈妈坐”“外外去”，表达的意思比单字词明确。幼儿词汇量明显增多，用词较恰当，大部分是完整句、复合句，形容词、代词、连词也逐渐增多。能在交流中应用已学词汇，例如能表达自己的意图，说出自己的姓名、年龄，认识常见的物品、图画，遵循连续2~3个指令。3岁时平均掌握1 000个词汇，几乎能够表达日常生活中经历的所有事情（表1-3）。

相对于其他感觉运动能力而言，婴儿语言发展进程的速度和质量受语言环境的影响更大。语言发育个体差异比较大，但是如果18个月不会说话，24个月词汇量小于30个，30个月无短语，临床上需考虑语言发育迟缓，应进一步检查。

5．个人社会能力发育

个人社会能力发育是儿童在生长发育过程中获得的自理能力和人际交往能力，又称“社会适应性能力”。儿童个人社会能力是神经、心理发育的综合表现，与儿童智力发育、独立生活能力、社交能力有关。

新生儿可出现无意识的微笑。1~2个月出现社会性的逗笑，是对人的反应。到了5~8个月，能够区别熟人和生人。7~11个月，可以做再见表达。大约10~14个月的时候，会示指指物。儿童的同伴交往是社会化过程的重要部分。6个月前婴儿的同伴交往没有社会意义，6个月后才出现了对同伴的微笑和发声，但只有极短暂的相视、微笑或是触摸。1.5~2.5岁的幼儿开始出现交往性游戏，如相互对话或给玩具，仍以单独游戏为主。在3岁左右社会性游戏明显增多。

2岁幼儿可初步建立自我照顾能力，如自我进食、如厕训练。如厕训练可在1岁半开始，但最佳的时机因人而异，开始训练的前提是儿童具有一定的控制大小便能力和如厕的兴趣。到了2~3岁，大多数孩子都会自发的模仿家长或同伴的如厕行为。2.5~4.5岁可以穿脱衣服。这里年龄跨度比较大，与父母的教养态度是有关系的。如果父母鼓励宝宝独立自主，这些能力的获得可能更早（表1-4）。

如果3个月不能逗笑，15个月不能示需要，要考虑个人社会能力发育迟缓的可能，需进一步检查。如果儿童是以个人社会能力的异常为主要表现，要警惕孤独症谱系障碍的可能性。

（魏华　程茜） wtm1U7yQ/F8iSCcQT74habvbasAeKayZ5F+1Z5BRjzvRajGI3PEBJP4wIjSfwBXk