第五节
幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一组以慢性关节滑膜炎为特征的全身性结缔组织病，严重者可伴有关节畸形及长期不规则发热、全身重要脏器损害等，影响患儿生活质量甚至造成死亡。2001年国际抗风湿病联盟将儿童时期不明原因、持续6周以上的关节肿痛统一命名为幼年特发性关节炎，分为七型：①全身型（SJIA）；②少关节型（持续型/扩展型）；③多关节型（RF阴性）；④多关节型（RF阳性）；⑤银屑病性关节炎；⑥与附着点炎症相关的关节炎（ERA）；⑦未分类的幼年特发性关节炎。因分型不同，临床表现差异较大，预后也各不相同，一般少关节型预后好于其他类型，全身型如合并巨噬细胞活化综合征，将影响生命安全，需紧急处理。

【病史要点】

1．诱因

病前有无呼吸道、消化道或皮肤细菌、病毒感染史，有无过度疲劳、外伤等因素，生活环境是否寒冷、潮湿等。

2．主要症状

（1）一般表现：

患儿可伴发热、厌食、疲乏、活动下降、体重减轻等。病程长者可出现贫血及生长发育落后。

（2）发热：

全身型JIA发热呈间歇热，每天发热持续2周以上。

（3）关节表现：

关节炎常呈对称性分布，也可能仅累及单侧大关节，任何关节均可能受累，可伴晨僵。轻者表现为关节局部的发热或疼痛，重者可表现为关节处红、肿、热、痛和活动受限，甚至致残，影响患儿生活质量。

（4）关节外表现：

全身型起病时常伴典型风湿性皮疹，皮疹呈短暂的非固定的红斑样，也可呈多形性，一般随体温升降而显现或隐退；可伴肝、脾、淋巴结肿大，伴多浆膜腔积液如心包积液时可感到呼吸困难或心前区疼痛；部分类型可伴眼葡萄膜炎，少有类风湿结节；如出现持续高热，同时外周血象三系下降、进行性肝功能异常、凝血障碍等需警惕全身型伴发巨噬细胞活化综合征。

3．家族史

本病具有一定遗传学特征，需仔细追问是否存在父母或家族中风湿性疾病的家族史。

【体检要点】

1．一般情况

注意患儿生长发育测量，病程长者可伴有身材矮小、发育迟缓、贫血等。年长儿可出现自卑等情绪障碍。

2．皮肤检查

全身型可伴皮疹，散在分布，多为红色斑丘疹，常见于躯干及四肢皮肤，多随发热而出现，热退即隐退。

3．关节检查

受累关节可有局部发红、肿胀、压痛，累及颞颌关节时耳前缘有触痛，造成小下颌畸形等。大小关节均可受累，多数对称性，需一一检查。

4．其他

全身型发热时可伴心动过速、心脏扩大、心包炎时胸骨左下缘可闻及心包摩擦音，注意有无胸腹腔积液，肝脾大、淋巴结肿大等。少关节炎型还应定期眼科检查，预防葡萄膜炎等眼损害。

【辅助检查】

1．血常规及急性炎症指标

可伴轻至中度贫血，全身型急性期白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，活动期血沉明显加快，CRP增高。

2．免疫学检查

可合并免疫球蛋白如IgG增高，类风湿因子部分阳性，部分可合并抗核抗体阳性等。

3．生化检查

如出现持续高热，需检查血清铁蛋白、肝功能、凝血象等，警惕伴发巨噬细胞活化综合征。

4．影像学检查

早期X线检查显示骨关节周围软组织肿胀，晚期可见关节面骨破坏，骨质疏松，关节腔隙变窄等。MRI检查可更早期发现关节滑膜病变。关节超声检查因为更加便捷，已逐渐成为常规检查。

5．其他

确诊时需结合尿VMA检查、骨髓细胞学检查、病理活检等，除外白血病、淋巴瘤、腹膜后肿瘤等儿科常见肿瘤性疾病。

【诊断要点及鉴别诊断】

1．诊断要点

JIA的诊断为排除诊断，需结合主要临床表现，在排除常见感染性疾病及肿瘤相关疾病后才能诊断。

根据2001年ILAR标准，满足16岁以下儿童不明原因的关节肿胀，持续6周以上者，考虑幼年特发性关节炎。诊断每一型时需注意以下除外条件：

（1）银屑病患者。

（2）6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿。

（3）家族史中一级亲属患有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）。

（4）类风湿因子间隔3个月以上两次阳性。

（5）全身型JIA。

根据发病及临床特点JIA共分为七型，具体各型分类标准见表5-3。

2．鉴别诊断

（1）感染性疾病：

注意败血症等全身感染，后者具有发热等感染中毒症状，结合血培养阳性可诊断。如为关节局部红、肿、热、痛明显，伴感染中毒症状，需要警惕化脓性关节炎。同时需要与结核性关节炎等鉴别，关节穿刺液培养可检出相应病原菌。

（2）非感染性疾病

1）风湿性疾病：

常需与风湿热及风湿性关节炎鉴别，前驱期链球菌感染史，ASO增高，非对称性游走性关节痛，可伴有心脏损害、神经系统症状等可助鉴别。其他如系统性红斑狼疮，常出现发热、关节炎等，有典型面部蝶形红斑及多系统受累，ANA及抗dsDNA抗体阳性，补体下降。幼年皮肌炎可出现典型向阳疹、肌无力及关节炎，检查肌酸激酶增高、肌电图异常等可以鉴别。

2）肿瘤性疾病：

儿童最常见血液系统肿瘤如白血病，可出现发热、贫血及关节肿痛，骨髓细胞学检查可见幼稚细胞。如为实体瘤，需行胸腹部CT或病理活检等加以鉴别。

【病情观察及随访要点】

1．发热 注意热型、热程，有无伴随症状。

2．皮疹 注意与其他感染性及非感染性出疹性疾病相鉴别。

3．关节炎 观察关节局部有无发红、肿胀、压痛、皮温增高及关节活动受限等。

4．全身症状 观察患儿有无重要脏器受累，全身活动情况等。

5．活动期密切随访外周血常规及炎症指标是否正常，如有反复需调整治疗方案。

【治疗原则】

退热及消除关节肿胀疼痛，改善关节功能，预防并发症，提高生活质量。

1．一般治疗

急性发热需卧床休息，症状缓解后鼓励患儿参加适当运动。定期进行裂隙灯检查以发现葡萄膜炎。

2．药物治疗

（1）非甾体抗炎药：

可缓解急性期发热及关节疼痛症状，如萘普生、布洛芬等。

（2）缓解病情抗风湿药：

甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶等，注意药物的不良反应。

（3）肾上腺皮质激素：

对非甾体抗炎药治疗无效的全身型可加泼尼松口服或静脉，体温控制后即逐渐减量至停药。多关节型：对非甾体抗炎药和缓解病情抗风湿药未能控制症状的患儿，可加用小剂量的泼尼松口服。少关节型：不主张首选全身激素治疗，单个关节病变可考虑关节腔内激素局部注射治疗；合并葡萄膜炎时局部应用激素眼药水。

（4）生物制剂：

针对各型JIA的预后不良因素，建议使用生物制剂联合非生物缓解病情抗风湿药治疗。根据不同类型JIA可选择IL-6受体拮抗剂、TNF-a拮抗剂，或联合小分子JAK抑制剂等。

（5）免疫抑制剂：

针对重症全身型及合并MAS患者可选用环孢素VP16等。其他如中药制剂可作为JIA辅助治疗。

3．物理治疗或外科手术

用于减少患儿疼痛，维持和恢复关节功能，预防畸形及残疾。如已发生药物不能改善的关节残疾，需结合外科行矫形手术。

【转诊指征】

以下情况建议转诊至儿童风湿免疫专科进一步排查及诊治：

1．不明原因慢性关节炎，不能完全排除感染及肿瘤相关因素者。

2．诊断JIA经药物治疗发热或关节炎症状缓解不明显，或长期处于疾病活动状态。

3．JIA合并巨噬细胞活化综合征。

4．JIA合并其他风湿性疾病。

【常见临床问题及沟通要点】

1．急性期建议休息，病情稳定后鼓励患儿参与活动、上学等。

2．加强锻炼，预防感染，规律生活，避免寒冷、潮湿的生活环境。

3．本病属慢性疾病，需长期治疗，如存在预后不良因素，可能需加用免疫抑制剂甚至生物制剂，价格昂贵。

4．本病为慢性进展性经过，病情易反复，可致关节残疾，甚至威胁生命，故早诊断、早治疗、定期规律随访十分必要，切忌自行减量或停药。

（唐雪梅） 37XmhDoMz1N6dv+ftm16fBhgAZRg1g6arfsXG7lLJshJyuTo+JvQtck0Xf9fJxG9