下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
学习目标
1．熟悉 原发性免疫缺陷病的共同临床表现。
2．了解 原发性免疫缺陷病的诊断及鉴别诊断。
3．了解 原发性免疫缺陷病的处理原则，继发性免疫缺陷的常见原因。
免疫缺陷病（immunodeficiency disease，ID）是指因免疫细胞和免疫分子发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下或免疫功能失调的一组临床综合征。免疫缺陷病可为遗传性，即由不同基因缺陷导致免疫系统功能损害的疾病，称为原发性免疫缺陷病（PID）；也可为出生后环境因素影响免疫系统，如感染、营养紊乱和某些疾病状态所致，称为继发性免疫缺陷病（secondary immunodeficiency，SID）。本节重点讲述原发性免疫缺陷病。
原发性免疫缺陷病共分九大类，即联合免疫缺陷、具有综合征特点的联合免疫缺陷、抗体为主的免疫缺陷、免疫失调性疾病、先天性吞噬细胞数量和/或功能缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾病、补体缺陷和原发性免疫缺陷病拟表型。
原发性免疫缺陷病的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现却较为一致，即反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病。
免疫缺陷最常见的表现是感染，表现为反复、严重、持久、难治的感染。感染的年龄多在5岁以内。感染部位以呼吸道最常见。感染的病原体与原发性免疫缺陷的种类有关。
未因严重感染而致死者，随年龄增长易发生自身免疫性疾病。原发性免疫缺陷病伴发的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、中性粒细胞减少、系统性血管炎、系统性红斑狼疮等。
尤其容易发生淋巴系统肿瘤，发生率较正常人群高数十倍至百倍以上，淋巴瘤最常见。
除上述共性表现外，尚可有其他的临床特征。了解这些特征有助于临床诊断，如生长发育迟缓甚至停滞、卡介苗接种后致区域性或播散性感染、WAS的湿疹和出血倾向等。
营养不良、发育滞后、贫血等。
毛发及牙齿异常、湿疹、新生儿红皮病、部分白化症、皮肤苍白、色素失禁、甲萎缩、播散性疣或传染性软疣。
严重齿龈炎和口腔炎、复发性牙周炎、阿弗他口腔炎、牙釉质发育不良、恒牙脱落。
视网膜病变、毛细血管扩张。
淋巴结和扁桃体缺如、严重淋巴结肿大、无脾症、肝脾大。
共济失调、小头畸形、巨头症等。
杵状指、畸形、生长延迟或不匀称发育。
原发性免疫缺陷病的确诊依靠实验室免疫学检测和基因分析结果。
反复不明原因的感染、起病很早的自身免疫性疾病和阳性家族史提示原发性免疫缺陷病的可能性，确诊须有相应的实验室检查依据，明确免疫缺陷的性质。实验室检查可分为3个层次进行：①初筛试验；②进一步检查；③特殊或研究性实验（表5-1）。其中初筛试验在疾病的初期筛查过程中尤其重要。
表5-1 免疫缺陷病的实验室检查
续表
注：ADA：腺苷脱氨酶，ADCC：抗体依赖性杀伤细胞，CTL：细胞毒性T细胞，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶：葡萄糖-6-磷酸脱氧酶，KLH：锁孔虫戚血兰素，MPO：髓过氧化物酶，NADPH：烟酰胺腺苷2核苷磷酸，NBT：四唑氮蓝，NK：自然杀伤细胞，PNP：嘌呤核苷磷酸酶，φx：嗜菌体
（1）反复和慢性感染，生后早期起病，表现为反复、严重、持久、难治的感染。
（2）早发的自身免疫和/或自身炎症性疾病。
（3）肿瘤。
（4）除外继发性因素，如营养不良、药物、HIV感染等。
（5）免疫学检查异常，如免疫球蛋白、淋巴细胞分类、四唑氮蓝染料试验等。
（6）分子诊断蛋白和/或基因检查。
主要是除外继发性免疫缺陷。继发性免疫缺陷病是出生后因不利的环境因素导致免疫系统暂时性功能障碍，一旦不利因素被纠正，免疫功能即可恢复正常。继发性免疫缺陷病的发病率远高于原发性免疫缺陷病，且为可逆性，因此及早确诊，并找到其诱因，及时予以纠正，尤为重要。
1．密切随访观察感染部位、病原及感染病程。
2．密切注意自身免疫性疾病及自身炎症表现的控制情况，如有无免疫性血细胞减少症、皮疹、血管炎、关节炎等表现。
3．对年长患儿，还需注意发生肿瘤性疾病的风险。
4．随访患儿生长发育及营养状况。
5．随访患儿免疫学指标，如免疫球蛋白、淋巴细胞分类等检查。
6．指导患儿疫苗接种。
患儿应得到特别的儿科护理，包括预防和治疗感染，应有适当的隔离措施，注重营养，加强家庭宣教。一旦发现感染灶应及时治疗，有时需用长期抗感染药物预防性给药。
T细胞缺陷患儿输血或血制品时，应先将血液进行放射照射，供血者应作CMV筛查。最好不做扁桃体和淋巴结切除术，脾切除术为禁忌。严重免疫缺陷患者禁用活疫菌，以防发生疫苗感染。
治疗指征仅限于低IgG血症。部分抗体缺陷患儿经丙种球蛋白治疗后，可使症状完全缓解，获得正常生长发育。剂量为每个月1次静脉注射丙种球蛋白400~600mg/kg，持续终身。治疗剂量应个体化。
包括水痘-带状疱疹、狂犬病、破伤风和乙型肝炎的高效价免疫血清球蛋白，用于预防高危患儿。
如血浆、新鲜白细胞、细胞因子、酶替代治疗等。
免疫重建是采用正常细胞或基因片段植入患者体内，使之发挥其功能，以持久地纠正免疫缺陷病。目前全球根治原发性免疫缺陷病的主要方法是造血干细胞移植，国内报道干细胞（主要为骨髓或脐带血造血干细胞）移植治疗部分原发性免疫缺陷病取得良好效果，遗传背景一致的同胞兄妹为最佳供者，成功率可达90%以上。
目前全球已经完成的原发性免疫缺陷病基因治疗临床试验已超过10项，取得一定成效，未来10年必将在儿科临床使用，成为原发性免疫缺陷病的重要治疗手段。
具备以下情况建议转诊至上级专科诊治：
1．感染及严重自身炎症和自身免疫表现等病情危重，治疗困难。
2．病情复杂，诊断不明。
3．需进一步行造血干细胞移植。
1．原发性免疫缺陷病临床表现复杂，频繁严重的感染是其重要表现。严重感染或混合感染时常需要联合静脉给药，增加抗感染药物的剂量和延长疗程。同时需密切监测药物不良反应，加强支持治疗。
2．原发性免疫缺陷病患儿的预后与诊断年龄、疾病病种、感染严重程度及营养状况等均有密切关系。如X-连锁无丙种球蛋白血症患儿，如能早期诊断并规范的输注丙种球蛋白，预后良好。X-连锁重症联合免疫缺陷患儿，如能在生后3.5个月内诊断，并及时予以造血干细胞移植，预后也较好。
3．对有早发的频繁严重感染、自身免疫和/或自身炎症性疾病的患儿，建议到儿科免疫专科进一步评估。
（张志勇）