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学习目标
1．熟悉 儿童原发性免疫缺陷病的共同临床表现，儿童风湿性疾病的主要临床特点。
2．了解 儿童原发性免疫缺陷病的初筛要点及治疗原则，儿童风湿性疾病的诊断思路及治疗原则。
免疫（immunity）一词来源于拉丁文immunis，意指“免除”，是机体的生理性保护机制，核心为识别自身，排斥异己。具体表现为免疫防御、免疫自稳和免疫监视三大功能；若发生障碍，则可导致免疫缺陷、自身免疫和肿瘤等疾病。风湿性疾病是一组影响全身多系统脏器的自身免疫/炎症性疾病，可累及肌肉骨骼系统、血管、皮肤和神经等。原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency，PID）是一类罕见的免疫遗传性疾病，因机体免疫系统一个或多个要素缺陷所导致的一类异质性疾病。
风湿性疾病主要包括慢性关节炎性疾病、弥漫性结缔组织病、系统性血管炎和自身炎症性疾病等。临床症状常见发热、皮疹和关节痛等。发热是较常见的表现，注意询问发热时间、热型、伴随症状，以及与伴随症状的关系等，并需注意鉴别感染性发热与非感染性发热等。同时明确其他系统组织的累及情况。家族史信息也会对诊断提供一定的帮助。
体格检查包括一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头、颈、心、肺、腹、脊柱、四肢及神经系统等全面检查，尤其需注意有无皮疹，皮疹形态、部位，有无肿胀、触痛及瘙痒等伴随症状，指端有无雷诺现象等。风湿性疾病伴随的关节肌肉症状常见有乏力、肌痛、肌无力、跛行、关节活动受限等。需注意全身关节的检查，从头到脚、自上而下、从外周关节到中轴关节，有无红、肿、热、痛、活动度受限等情况。肌力检查注意累及的肌群。另外，由于部分风湿性疾病和药物并发症影响眼睛，需规律眼科检查。
一般实验室检查包括血常规、炎症指标、生化及免疫学指标等。HLA-B27与附着点炎相关JIA有相关性。自身抗体有助于风湿性疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估以及治疗监测；但自身抗体的存在并不一定提示或必然导致某种自身免疫性疾病。影像学检查在风湿性疾病的诊断中有重要作用，如超声和磁共振检查对JIA和系统性血管炎的诊断有重要价值。
风湿性疾病的诊断依靠详细的病史收集、系统的体格检查，以及必要的辅助检查等，同时排除感染、血液、肿瘤疾病和其他自身炎症性疾病。
风湿性疾病的治疗强调慢病管理，风湿科、物理治疗、眼科和心理科等多学科团队协作，同时需要患者与家属的积极参与，共同长期管理疾病。
风湿性疾病治疗药物包括非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂及小分子药物等，主要用于消除炎症，阻止病情进展，保护脏器功能。非甾体抗炎药可控制症状，但不能改善疾病的长期转归。改变病情抗风湿药物可以减轻关节炎或其他炎性疾病的症状和体征，延缓疾病进展，甚至阻止关节破坏。TNF、IL-6和IL-1抑制剂为靶向治疗风湿性疾病提供了机遇，极大促进了疾病的治疗。小分子JAK抑制剂是目前临床研究的热点。
根据2019年国际免疫学会联合会的分类，PID分为十大类。虽然每一种PID为罕见病，但总体发病率并不低。目前我国PID患儿有10万~20万，但确诊率不足5%。
PID疾病种类繁多，临床表现形式多样；主要表现为感染、自身免疫、自身炎症、过敏及肿瘤等。其中感染是最突出的表现，反复、严重、持续的感染和机会性感染，包括细菌、分枝杆菌、病毒、真菌等病原体。不同的PID种类，表现为不同的感染方式，易感病原体谱也不同。如抗体缺陷主要表现为荚膜类细菌和肠道病毒感染，而联合免疫缺陷对细菌、病毒、真菌和机会菌均可感染。自身免疫可导致肝、脾、淋巴结肿大，以及自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、炎症性肠病、关节炎、血管炎和间质性肺病等。肿瘤易感性的增高可发生淋巴瘤、白血病，以及皮肤、肺和脑等其他部位的肿瘤。其他表现包括过敏、湿疹，生长发育落后，特殊面容，扁桃体缺如，毛细血管扩张，色素脱失/沉着等。
包括常规检查、普通免疫筛查、特殊免疫功能检查、影像学检查及确诊性基因检查。考虑抗体缺陷需筛查免疫球蛋白水平；T细胞缺陷筛查淋巴细胞亚群计数和增殖功能。中性粒细胞计数、NBT实验、呼吸暴发实验和趋化功能等可评估吞噬细胞数量与质量。CH50、C3、C4水平等评估补体缺陷。Sanger测序和下一代高通量测序是基因诊断的主要工具。
仔细收集分析患儿临床表型、家族史、生长发育史和疫苗接种史资料，结合常规实验室检测、免疫功能和基因检查，可确诊PID疾病。
PID可治疗，并且经过免疫重建后可治愈。主要包括一般处理、控制感染、替代治疗、造血干细胞移植及基因治疗等。T细胞缺陷患儿不宜输注新鲜血制品；若必要时，可输注辐照血制品。根据感染谱和病原学结果，进行相应抗微生物治疗。免疫球蛋白G替代治疗是伴有抗体缺陷患儿的重要治疗手段。目前造血干细胞移植是大多PID的唯一根治手段。基因治疗非常具有前景，基因编辑还需大量研究证实其安全性和远期疗效。PID诊断后，应对其家庭进行遗传咨询；必要时进行产前基因诊断。新生儿筛查重症联合免疫缺陷，有利于早期确诊和早期进行移植。
（毛华伟）