第五节
新生儿黄疸

新生儿黄疸（neonatal jaundice）又称新生儿高胆红素血症（hyperbilirubinemia），是指由于血清总胆红素（total serum bilirubin，TSB）升高导致巩膜、皮肤黄染。新生儿TSB超过80~120μmol/L（成人超过34μmol/L），即出现肉眼可见的黄疸。由于胆红素代谢的特点，新生儿尤其是生后1周内，黄疸发生率高：足月儿黄疸发生率为60%，早产儿达80%。应区别生理性和病理性黄疸，及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑病和肝硬化等并发症。

【病史要点】

1．黄疸出现时间常可提示黄疸病因

①生后24小时内，先考虑新生儿溶血病，其次考虑先天性感染；②生后2~3天，生理性黄疸最常见，ABO溶血亦应除外；③生后4~7天，败血症、母乳性黄疸多见；④出生7天后，败血症、新生儿肝炎、胆管阻塞、母乳性黄疸均有可能。

2．发展速度

新生儿溶血症最快，其次为败血症，新生儿肝炎与胆道阻塞发展缓慢而持久。

3．二便颜色

尿色深，而粪色浅或呈白陶土样，提示肝胆道病变。

4．家族史

母妊娠史，出生窒息抢救史；“胡豆黄”家族史；肝炎患者接触史等。

【体检要点】

1．黄疸程度及性质

（1）黄疸由颜面部向躯干、四肢及肢端，离心性发展：

①黄疸累及颜面、颈部，为轻度；②黄疸累及颜面、躯干、四肢近端，为中度；③黄疸累及颜面、躯干、四肢远端，为重度。

（2）黄疸颜色提示可能病因：

①苍黄提示溶血性黄疸；②明黄提示间接胆红素升高明显，缺氧、感染可能性大；③暗黄提示肝胆道疾病可能。

2．合并症或并发症表现

（1）贫血：提示溶血性疾病。

（2）肝脾大：提示溶血性疾病，如Rh溶血病。

（3）注意神经系统查体（神志、反应、肌张力、原始反射），警惕胆红素脑损伤，急性胆红素脑病评分见表4-3。

【辅助检查】

1．血常规检查

红细胞及网织红细胞水平；白细胞计数及分类。

2．血清胆红素测定

总胆红素（total bilirubin，TB）和直接胆红素（direct bilirubin，DB）。DB/TB<10%提示间接胆红素升高为主的疾病；DB/TB>15%提示胆道阻塞。

3．新生儿溶血病检查；肝功和病毒学检查；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性及基因测定；腹部超声等。

4．听觉诱发电位、颅脑CT或MRI检查等，明确有无神经系统损伤。

【诊断要点及鉴别诊断】

1．根据临床表现和辅助检查，对新生儿黄疸进行诊断。区分病理性黄疸和生理性黄疸（表4-4），明确病因，以及有无胆红素脑病等并发症。

2．病理性黄疸的病因诊断

（1）非感染性疾病引起黄疸：①新生儿溶血病：红细胞破坏过多；未结合胆红素（unconjugated bilirubin，UB）升高明显。②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症：红细胞酶缺陷，红细胞破坏过多。南方地区好发，常有家族史。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性及基因检测助诊。③胆管阻塞：胆汁向肠道排泌障碍，常与宫内感染有关；DB升高为主，DB/TB>15%。黄疸持续不退，缓慢、进行性加重，尿色加深，大便颜色变浅，甚至呈白陶土样。肝大明显，质地硬。肝功能和肝胆超声等影像学检查有助于诊断。④母乳性黄疸：可能与肠肝循环增强有关。纯母乳喂养，黄疸持续不退（6~12周），精神、食欲等一般情况良好，体重增长可，尚无母乳性黄疸导致脑损伤的报道。停母乳1~3天，黄疸明显降低。因预后良好，故为排他性诊断。

（2）感染性疾病引起黄疸：①新生儿肝炎：胆红素代谢障碍，胆红素双相升高（UB、DB），黄疸持续不退或退而复现。宫内感染为主，TORCH感染、病毒多见。患儿可出现黄疸、食欲缺乏、精神欠佳、肝大等肝炎表现。肝功、病毒血清学检查、肝脾超声可明确病变情况。②新生儿败血症：可累及胆红素代谢全程，UB升高为主，黄疸加重或退而复现。以大肠埃希菌、葡萄球菌引起败血症为多见。黄疸可为早期唯一表现，可出现少吃、少哭、少动等感染中毒症状。血常规、C-反应蛋白、血培养有助于诊断。

3．胆红素脑病

（1）警告期（持续约12~24小时）：反应低下，嗜睡，吸吮无力，肌张力减低，拥抱反射减弱。此期为可逆性神经损伤，及时有效治疗可康复。

（2）痉挛期（持续约12~48小时）：双目凝视；重者肌张力增高，呼吸暂停，握持增强，扭转痉挛或角弓反张。此期为不可逆性神经损伤，死亡率较高，幸存者多遗留神经系统后遗症。

（3）恢复期（持续约2周）：吃奶及反应好转，抽搐减少，肌张力恢复。

（4）后遗症期：核黄疸四联症（手足徐动、眼球运动障碍、感觉神经性聋、牙釉质发育不良），抬头无力，脑瘫，癫痫，智力障碍等。

【病情观察及随访要点】

1．病情观察

（1）监测黄疸变化，生后7~10天内，每天监测经皮胆红素，以后每2~3天监测，及时完善血清胆红素检测，必要时蓝光光疗。

（2）注意患儿精神、反应、肌张力、原始反射变化，警惕胆红素脑病。

（3）注意患儿体温、面色、食欲等，及时复查血常规、CRP等炎症指标，警惕溶血、感染等常见病因。

2．随访要点

（1）随访黄疸变化，若持续不退、退而复现，应注意大小便颜色，复查肝功及肝胆超声，警惕肝胆病变。

（2）监测体格及神经发育情况，注意有无体格发育延迟、神经功能异常，新生儿期随访NBNA评分，新生儿期后随访DQ，若新生儿重度黄疸，建议随访TIMP评分，1~2月龄BAEP、4~6月龄颅脑MRI检查等，警惕胆红素脑病。

【治疗原则】

尽快降低血清未结合胆红素水平，防治胆红素脑病。

1．光照疗法

（1）原理：

光作用（蓝光425~475nm，绿光510~530nm），UB（4Z，15Z）转化为水溶性异构体（4Z，15E）和光红素，经胆汁和尿液排出。

（2）设备：

光疗箱、光疗灯和光疗毯。戴眼罩（动物实验显示蓝光可引起动物视网膜损伤）和保护外阴。

（3）指征：

TB>205μmol/L；VLBW>103μmol/L；ELBW>85μmol/L。新生儿溶血病，TB>85μmol/L。

（4）副作用：

发热，皮疹，腹泻，脱水；核黄素减少（光疗24小时以上）；青铜症（DB>68μmol/L）。

2．换血疗法

（1）作用：

换出血中大量胆红素，部分游离抗体和致敏红细胞（2倍量换血，可换出约85%致敏红细胞、60%胆红素和抗体）；纠正贫血、电解质紊乱。

（2）方法：

①经外周动脉、静脉双管同步换血；②血源：Rh溶血病最好选用Rh血型同母亲，ABO血型同患儿的血液；ABO溶血病最好选择O型红细胞和AB型血浆的混合血；③换血量：一般为患儿血容量的2倍（150~180ml/kg）。

（3）指征：

出生时脐血TB>76μmol/L，Hb<110g/L，伴水肿、肝脾大和心衰；生后12小时内，胆红素上升>12μmol/L/h；TB>342μmol/L；胆红素脑病早期表现者。早产儿、合并缺氧和酸中毒或上一胎严重溶血者，适当放宽指征。

（4）并发症：

血源性传染病；心律不齐，呼吸循环衰竭；电解质紊乱；酸中毒，高血糖症；贫血、出血倾向。应严格掌握换血指征，规范操作，严密监测。

3．其他辅助治疗

大剂量IVIG（0.5~1g/kg）抑制免疫性溶血；补碱，白蛋白输注（1g/kg），增强胆红素与白蛋白联结；微生态制剂调节肠道菌群，促进胆红素代谢；苯巴比妥等肝酶诱导剂，起效较慢（3~5天），且使患儿反应欠佳，影响对其神经系统状态的观察，故临床已不推荐使用。

【转诊指征】

1．早产儿（胎龄<37周）黄疸，均应转诊。

2．足月儿（胎龄≥37周）黄疸达到病理性黄疸标准，即出现以下任何一种情况：①生后24小时内出现黄疸；②程度重：黄疸累及手、足心；③进展快的黄疸；④持续时间≥2周；⑤黄疸退而复现。

3．未转诊的黄疸新生儿，应每天监测黄疸情况，若出现以下问题应转诊：①经皮胆红素超过生理性黄疸范围（相应日龄）；②新生儿精神、反应、食欲等一般情况异常；③体温不正常。

【常见临床问题及沟通要点】

1．注意早期新生儿及出院后新生儿经皮胆红素监测：生后7~10天内，至少每天监测1次，以后每2天监测1次，及时完善血清胆红素检测，及时蓝光光疗，必要时向上级医疗机构转诊，积极预防胆红素脑病。

2．新生儿黄疸是新生儿常见表现，主要原因：①由于新生儿胆红素代谢特点，黄疸是新生儿期最常见的临床现象；②胆红素有神经毒性，不及时诊疗可能造成新生儿脑功能损伤；③黄疸常是新生儿感染等疾病早期唯一表现。

3．母乳可能加重黄疸，但是胆红素有神经毒性，不及时诊疗可能造成新生儿脑功能损伤，而且药物不是新生儿病理性黄疸的首要治疗措施。因此，新生儿黄疸进展较快、程度较重时，应尽快转诊去上级医院进一步诊疗。另外，肝胆道病变常起病隐匿，如新生儿黄疸持续不退或退而复现，也需要转诊去上级医院进一步诊疗。

4．如果科学管理、严密随访、早期干预，新生儿胆红素脑病有相当一部分可以康复。有重症黄疸史的新生儿即使黄疸明显消退出院，也应遵医嘱按时随访，监测神经发育情况，复查听力及头颅MRI检查等，如有偏离及时干预，尽可能避免或减轻神经系统后遗症。

（华子瑜） iqHFidQ0UiZm+hFIIVLJlelMMYihbf8eBFPoMOkMBy/lO5MEnp/wfFLTF0Oh9G7r