第四节
新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由于围产期缺氧导致脑的缺氧缺血性损害。尽管胎儿监测等围产医学技术不断进步，HIE仍然是导致婴幼儿高死亡率及长期发病率的重要因素。通常，发生HIE的确切时间点及潜在的原因并不清楚。

数据表明，出生窒息约占新生儿死因的23%，超过100万出生窒息儿童有后遗症，如脑性瘫痪、智力低下、学习困难等。

关于新生儿脑病危险因素的临床研究提示，孕前和产前危险因素占65%，产前和产时联合危险因素占25%，产时危险因素仅占5%，约5%的患儿没有明确危险因素。关于脑性瘫痪的研究显示，仅14.5%的研究对象有产时缺氧缺血史。生后严重的心肺疾病引起的低氧血症也可导致HIE。加强围产期保健，积极推行新法复苏，提高新生儿窒息抢救成功率，是预防本病的关键。

【病史要点】

1．生后24小时内出现神经系统功能障碍表现

精神反应、哭声异常，早期以激惹等兴奋性表现为主，随着病情进展，逐渐出现嗜睡、昏迷等神经系统抑制性表现。

2．惊厥发作

HIE是引起新生儿惊厥的常见原因，多发生于生后12~24小时，由于连接两个大脑半球的神经通路未发育完全，新生儿惊厥多为局灶性发作，单向梗死引起的占80%，弥漫性脑损伤和脑静脉梗死常引起多灶性、迁移性惊厥发作。微小发作是常见表现，早产儿多见，包括呼吸暂停、凝视、吐舌、流涎、咀嚼、挤眉弄眼、踏步运动、拳击动作、自行车骑跨动作和游泳动作。脑电图可以确诊微小发作，但缺乏脑电图改变不能除外中枢神经系统病变。

3．脑干功能障碍

部分病情较重的HIE患儿可出现中枢性呼吸衰竭、顽固性惊厥等表现。

4．颅内压增高

少数病情较重的HIE患儿可出现尖叫、喷射性呕吐等颅内高压表现。

5．其他器官系统功能障碍表现

如气促、发绀、喂养不耐受、腹胀、血便、尿少、出血倾向等。

6．高危因素相关孕产史及家族史

任何累及孕产妇、脐带、胎盘、胎儿及新生儿的病理状态，导致胎儿及新生儿脑组织供氧障碍，均可能引起HIE。

【体检要点】

1．脑功能障碍

神志、反应、肌张力、原始反射异常。

2．脑干功能障碍

瞳孔直径异常、对光反射异常、中枢性呼吸衰竭。

3．颅内高压

前囟饱满、张力高，瞳孔缩小、球结膜水肿，若双侧瞳孔不等大应警惕脑疝。

4．其他器官系统功能障碍

气促、发绀、肺部啰音、循环障碍、腹胀、肠鸣音减低等。

【辅助检查】

目前没有特异性检查确诊或排除HIE，临床表现是诊断HIE的主要依据。

1．实验室检查

（1）血清电解质：

监测血电解质，特别是生后2~3天，具有临床价值，显著低血钠、低血钾、低血氯、尿量减少及体重过度增加提示急性肾小管损伤或抗利尿激素分泌异常综合征。恢复期尿量持续增加，表明肾小管损伤持续。

（2）肾功能监测：

血肌酐水平、内生肌酐清除率及尿素氮水平反映缺氧缺血性肾损伤及恢复情况。

（3）动脉血气：

监测酸碱平衡，避免高氧血症、低氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症。

（4）心肌及肝脏产生的酶类：

辅助评价缺氧缺血性损伤程度。心肌肌钙蛋白I水平可能与HIE的严重度相关。

（5）凝血功能评价：

凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平可评价缺氧缺血对凝血功能的影响。

2．影像学检查

（1）超声检查：

方便、价廉，对HIE的异常回声检出的敏感度较低（50%），主要辅助排除颅内及脑室内出血，但无法识别蛛网膜下腔出血、后颅窝出血和矢状旁区损伤。

（2）MRI检查：

为HIE的鉴别诊断和预后判断提供重要依据，是中重度HIE诊断和随访的高选择性显像技术。生后7~10天常规MRI成像序列（T ₁ 加权和T ₂ 加权）提供髓鞘发育信息，具有辅助诊断意义。>38周新生儿，T ₁ 加权上内囊后肢的异常信号对远期异常运动具有重要预测作用。弥散加权成像（DWI）对早期评价脑损伤提供重要影像学信息。研究表明，早期MRI提示严重基底神经节和丘脑的损伤，与2岁时严重的运动功能障碍有着密切关系。

（3）CT检查：

对确诊脑水肿有重要作用，表现为侧脑室的缩小、脑回的扁平，密度减低影提示该区域可能有梗死，及时识别蛛网膜下腔出血和后颅窝出血。由于CT检查可产生放射性损伤，已逐渐被MRI检查取代。

（4）超声心动图检查：

估测肺动脉压，明确心肌收缩力和心脏畸形。

3．其他检查

（1）振幅集成脑电图（aEEG）检查：

生后数小时内单通道aEEG检查可帮助评价新生儿HIE脑损伤的严重程度。中重度HIE的异常结果包括：①间断出现低于5mV或高于10mV的波形；②暴发性抑制波形，即背景脑电图出现0~2mV的稳定波形，偶现大于25mV的高电压；③持续低电压，即持续低于5mV的低电压背景脑电图；④无活动模式，即未检测到皮质活动；⑤惊厥波形，通常表现为高波或低波的陡峭波形变化。

（2）普通脑电图检查：

传统的多通道脑电图是评价HIE脑损伤严重程度及诊断亚临床惊厥的重要手段。脑电图特征性的异常结果包括：①背景振幅低于30mV；②发作间期大于30秒；③惊厥波形；④48小时内缺乏睡眠觉醒周期。大剂量抗痉挛药物治疗会改变脑电图表现。定期复查在诊断和随访中也有重要意义：在生后第一周内，脑电图好转、临床症状缓解提示预后较好。

（3）听力筛查：

辅助通气的HIE患儿听力损伤发生率较高，应进行听力筛查。

（4）视网膜与眼科检查：

对评价脑异常的恢复情况有一定意义。

【诊断要点及鉴别诊断】

1．同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者作为拟诊病例。

（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次/min，持续5分钟以上；和/或羊水Ⅲ度污染）。

（2）产时重度窒息：Apgar评分1分钟≤3分，延续至5分钟≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00。

（3）出生后24小时内出现神经系统表现，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变）和前囟张力增高。

（4）排除电解质紊乱、颅内出血、低血糖等引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

2．HIE分度 与临床表现及病情进展相关（表4-2）。

【病情观察及随访要点】

1．病情观察

①有无惊厥，注意神志、肌张力、原始反射等情况；②注意生命体征，呼吸、循环稳定性，有无喂养不耐受、排尿异常及出血倾向。

2．随访要点

15%~20%的中重度HIE患儿有明显的学习障碍，因此，所有中重度HIE患儿都应该科学管理、严密随访其体格及神经发育，至少至学龄期。

【治疗原则】

治疗原则：尽早、阶段、综合、足程，有信心。生后3天内的治疗最关键：维持内环境稳定，纠正缺血缺氧，阻断凋亡。

1．支持疗法

①维持适当的通气和氧合：PaO ₂ 在50~70mmHg，PaCO ₂ 正常，不低于30mmHg；②维持适当的脑血流灌注：避免血压剧烈波动，使心率、血压在正常范围（平均血压35~40mmHg），避免血液高凝状态；③维持适当的血糖水平：4.2~5.6mmol/L，避免低血糖加重脑损伤，避免高血糖导致脑出血和血乳酸堆积等。

2．控制惊厥

苯巴比妥作为控制惊厥一线用药，负荷量20mg/kg，缓慢静推。惊厥未控制，1小时后加用10mg/kg；12~24小时后给予维持量每天5mg/kg。顽固性惊厥，可加用咪哒唑仑，每次0.05~0.2 mg/kg，每2~4小时1次，或持续静滴0.01~0.06mg/（kg·h）；或地西泮每次0.1~0.3mg/kg，或10%水合氯醛50mg/kg稀释后保留灌肠。不建议苯巴比妥作为预防用药。

3．适量限制入液量

40~60ml/（kg·d），预防脑水肿［维持尿量>1ml/（kg·h）］。颅内压升高时，首选呋塞米，每次1mg/kg静推，无效，可静推20%甘露醇，每次0.25~0.5g/kg，6~12小时1次。不建议常规使用甘露醇预防脑水肿，不建议使用激素减轻脑水肿。

4．亚低温治疗

亚低温治疗（在基础体温下3~4℃）对足月新生儿HIE是有益的，使死亡率、严重的神经发育障碍发生率明显降低。生后6小时内进行，越早越好；治疗时间为48~72小时；缓慢复温（>6~8小时）后至少严密临床观察24小时；至少随访至生后18个月。

5．早期干预

病情稳定后尽早开始康复训练，改善预后。

【转诊指征】

新生儿有明确的窒息复苏史，或者出现体温、面色、神志异常，或者喂养困难、惊厥等，应转诊。

【常见临床问题及沟通要点】

1．新生儿HIE是由于各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是导致儿童神经系统伤残的常见原因。

2．预防重于治疗，要进行规范的产前检查，避免宫内缺氧，预防产时缺氧、产后缺氧是预防HIE的重要环节。

3．HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。在存活病例中，缺氧缺血越严重、症状持续时间越长者，越容易发生后遗症且后遗症较重。常见的后遗症有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等，经积极治疗，后遗症者不足20%。

4．患儿家属对HIE的治疗应采取积极乐观的态度，尽早治疗，足疗程及采取综合措施，治疗应持续至症状完全消失，并应积极随访。

（华子瑜） Fpa4WfP/uYqsqDzJIoIX4YGNu8Q78ndj630GL3sSqD7ISYpICYUfG5YdAG+tsSRo