第三节
新生儿窒息

新生儿窒息（asphyxia）是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立自主呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是新生儿死亡和致残的主要病因。窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续，本质是缺氧。缺氧可导致多脏器损害，尤其是呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。缺氧时呼吸加快，若缺氧继续则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时，肌张力减弱，血压正常，若及时给氧及必要的刺激，可使自主呼吸恢复。如窒息持续存在，新生儿出现继发性呼吸暂停，表现为心率、血压持续下降，肌张力消失，新生儿对外界刺激无反应，必须给予正压人工呼吸。正确的复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。

【病史要点】

1．危险因素

①母亲因素：严重全身性疾病、病理产科、吸烟吸毒、年龄过大（>35岁）或过小（<16岁）等；②产时因素：脐带异常、胎位不正、不良助产、药物不恰当等；③胎儿因素：早产儿、低出生体重儿、巨大儿、先天畸形、呼吸道阻塞、宫内感染等；④新生儿因素：新生儿严重胎粪吸入综合征、心血管疾病及休克等。

2．窒息史

宫内窘迫（胎心改变、胎动异常、胎粪污染羊水）。新生儿娩出时Apgar评分有助于判断抑制程度（表4-1）。Apgar评分包括心率、呼吸、肤色、肌张力和对刺激的反应五项，分别于出生后1分钟和5分钟进行评分。1分钟评分反映窒息严重程度，而5分钟以后评分有助于预后判断。但单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标。同时应记录复苏抢救情况。

3．并发症临床表现

是否生后不久出现激惹或过度兴奋、嗜睡、迟钝、昏睡、昏迷；有无惊厥及类型、次数及持续时间，缓解后表现；有无气促、发绀、呼吸困难；有无面色苍白、肌张力低下；有无腹胀呕吐、呕血、血便；有无水肿、尿量异常等。

【体检要点】

1．评估心率、呼吸、肤色、肌张力及对刺激的反应，由于复苏时没有时间进行细致的评估，临床上常使用前三项即心率、呼吸和肤色进行评估，可评估判断窒息的程度和所处的病理生理状态，进行快速决策和处理。

2．新生儿窒息可并发多脏器功能缺氧缺血损伤，出现相应临床表现。

（1）中枢神经系统表现：详见本章第四节。

（2）呼吸系统表现：详见本章第七节。

（3）心血管系统表现：注意有无面色苍白、发绀、四肢冰凉、脉细速、股动脉搏动减弱、毛细血管充盈时间延长、肌张力低下、血压降低等。

（4）消化系统表现：有无腹胀、呕吐、消化道出血、黄疸等。

（5）泌尿系统表现：有无少尿、水肿、急性肾衰竭表现等。

【辅助检查】

可通过羊膜镜了解羊水混胎便程度或胎头露出宫口时取头皮血进行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测脐动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。

【诊断】

新生儿窒息诊断标准：①轻度窒息：Apgar评分1分钟或5分钟≤7分，伴脐动脉血pH<7.2；②重度窒息：Apgar评分1分钟≤3分或5分钟≤5分，伴脐动脉血pH<7.0。若无脐动脉血气，围产期缺氧病史也可作为新生儿窒息的辅助诊断标准。

【治疗】

窒息的复苏应由产科和儿科医生共同进行。对高危产妇、估计胎儿分娩时有窒息可能者，应做好复苏的准备工作。

1．ABCDE复苏方案

我国新生儿复苏指南使用ABCDE复苏方案。A（airway）：清除呼吸道分泌物；B（breathing）：建立呼吸；C（circulation）：维持循环保证足够心排出量；D（drugs）：药物治疗；E（evaluation and environment）：评估和保暖。其中A是根本，B是关键。评价的主要指标是呼吸、心率和血氧饱和度，复苏过程中遵循“评估-决策-实施”循环往复原则评价复苏效果（图4-1）。

2．复苏的实施

（1）快速评估：

出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标：是否足月儿；羊水是否清亮；是否有呼吸或哭声；肌张力好吗？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏步骤。

（2）初步复苏：

保暖，并摆好体位建立通畅的呼吸道，若分泌物量多或气道梗阻时按先口咽后鼻腔清理分泌物。如羊水混有胎粪，且新生儿无活力（有活力定义为呼吸规则、肌张力好及心率>100次/min，若其中一项不好，即为无活力），应做气管插管，将胎粪吸出。快速擦干新生儿，刺激诱发自主呼吸。如无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应在“黄金1分钟”内实施有效正压通气。

（3）正压通气：

通过以上触觉剌激，患儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率<100次/min时，应立即进行正压通气。应选择合适的面罩和通气压力，通气频率为40~60次/min。足月儿使用空气复苏，早产儿使用21%~40%浓度氧，根据血氧饱和度目标值调整给氧浓度。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。若有效正压通气30秒后，心率仍然持续<60次/min时，应气管插管行正压通气配合胸外按压，以确保通气有效。

（4）胸外按压：

首选拇指法。胸外按压与正压通气配合进行45~60秒后检查心率、呼吸及氧饱和度，如心率<60次/min，则需用药物。

（5）药物治疗：

①肾上腺素：使用1：10 000浓度，0.1~0.3ml/kg脐静脉静推或0.5~1ml/kg气管内滴入；必要时3~5分钟可重复使用；②扩容剂：对其他复苏措施无反应且有低血容量表现（苍白、肢端冷、脉搏微弱、毛细血管充盈时间延长），可使用扩容剂，最常用为生理盐水，剂量为10ml/kg，10分钟静脉缓慢推入，必要时可重复使用。

3．复苏后监护

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应送入新生儿重症监护室监护。重点进行体温管理、生命体征和神经系统表现监测；早期发现和治疗并发症。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。

【转诊指征】

1．新生儿窒息者均需转诊。

2．出生后凡需要正压通气以上复苏步骤的新生儿均需要转诊。

【临床常见问题及沟通要点】

1．导致出生时发生窒息的原因很多，常规产科门诊只是间断性监测，不可能及时发现每一种妊娠期异常情况，往往在分娩时候才会表现出来，所以常规产检正常的孕妇所分娩新生儿出生时仍有发生窒息的可能，故加强围生期保健，提高产科技术和复苏技术，尽早处理，才能减少新生儿窒息及并发症的发生。

2．新生儿窒息复苏后需要转入新生儿病房进行监护治疗，判断是否有缺氧缺血性脑病存在。大部分缺氧缺血性脑病预后良好，没有脑瘫或其他神经系统症状。研究表明，出生窒息所造成的脑瘫仅占10%左右。

（韦红） vBMTJobJ55PrTMIPu2jr+LPG4lAB9wjX1iD0eqYFdEEqdZx0NhsEM3iz4gcWRtNK