第五节
注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种起病于儿童时期，以与发育水平不相符的注意缺陷、多动和冲动为主要表现的神经发育障碍。注意缺陷多动障碍起病于儿童期，但呈长期慢性病程，可以延续至成人。我国学龄期儿童患病率为4.31%~5.83%，男女发病之比为4：1~9：1。68%以上注意缺陷多动障碍儿童共患/共存学习障碍、焦虑抑郁障碍、遗尿症、睡眠障碍、行为障碍、对立违抗、抽动等。

【病史要点】

注意缺陷多动障碍的核心症状是注意缺陷、多动、冲动。分为三个表型：注意缺陷为主型；多动冲动为主型；混合型即注意缺陷症状及多动冲动症状均较突出。

1．注意缺陷

是指主动注意保持时间达不到正常时相应有的年龄和智商水平。多数患儿注意力不集中，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种转到另一种。常表现出上课时注意力不集中、走神，做作业易受外界刺激而分心。轻度的注意缺陷对于感兴趣的游戏、电视节目等能全神贯注或注意力相对集中。严重的注意缺陷即使在感兴趣的游戏也不能集中注意力。

2．多动

表现为与年龄不相称的多动，包括躯体活动、手的活动及言语活动的明显增多。部分患儿在胎儿期即出现胎动频繁现象；婴儿期表现为易兴奋，好哭闹，睡眠差，洗澡、穿衣时不安分，喂养困难，不怕摔跤，开始走路时往往以跑代步，不喜欢安静的游戏，喜欢来回奔跑；学龄前期表现为手脚动个不停，显得格外活泼，难以有安静的时刻，在幼儿园不守纪律，难以静坐，好喧闹和捣乱，玩耍也无长性，常更换玩具；学龄儿童表现为课堂上小动作不停，坐在椅子上扭来扭去，上课纪律差，无法静心写作业，话多且容易插嘴或打断别人的对话。

3．冲动

易兴奋和冲动，不分场合，不顾后果，难以自控甚至伤害他人，不遵守游戏规则，缺乏忍耐或等待。与人谈话交流或回答问题时，不能耐心地倾听别人说话，行为幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强。行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。

【体检要点】

观察和检查性交谈，全面了解个体的精神心理状态，从而确定个体是否存在注意缺陷多动障碍的核心症状及其他精神活动的异常。

一般体格检查包括神经系统检查、生长发育情况、营养状况、听力、视力及精神状态检查等。

【辅助检查】

常用的评估量表有SNAP-IV量表、Conner父母问卷、教师问卷、学习障碍筛查量表、Achenbach儿童行为量表及气质量表等。同时还需要进行智力测验。智力测验常用韦氏学龄前儿童智力量表和韦氏学龄儿童智力量表。智力测验对于判断注意缺陷多动障碍的功能损害非常重要，与智力障碍相鉴别时也具有重要的参考意义。

必要时进行影像学、脑电图，以及血液、尿液、生化等辅助检查，以帮助鉴别诊断，选择治疗药物，监测不良反应。

【诊断要点及鉴别诊断】

1．诊断

根据病史采集、辅助检查，综合分析并结合诊断标准确定诊断。

通过行为观察和检查性交谈全面了解个体的精神心理状态，从而确定个体是否存在ADHD的核心症状及其他精神活动的异常，完善相应的行为量表和相关实验室检查。

2．鉴别诊断

注意缺陷多动障碍的诊断需要排除一些可能引起类似症状的情况或伴发症状的综合征。

（1）智力障碍：

智力障碍儿童也可伴有多动、注意缺陷。详细了解发育史，有语言、运动发育延迟，观察面容，检查智力、染色体有助于鉴别。智力障碍患儿学习成绩差，生活自理能力差。

（2）孤独症谱系障碍：

孤独症谱系障碍患儿常伴有多动及注意障碍，尤其是高功能孤独症与注意缺陷多动障碍不易鉴别。孤独症谱系障碍儿童存在社交障碍有重复刻板行为及狭隘兴趣，与注意缺陷多动障碍有质的差异。

（3）焦虑障碍：

焦虑障碍有明显的起病特点，患儿有焦虑、烦躁、不快乐的主观体验。

（4）躯体疾病、神经系统疾病、视听觉损害、药物不良反应等所致多动症状：

如甲亢、脑外伤、中耳炎等。了解病史、仔细查体、实验室检查可以发现确定的躯体疾病，进行相关检查等有助于鉴别。

【治疗原则】

通过长期个体化综合治疗，达到改善症状、减少共患病、促进患者社会功能全面恢复的治疗目标。

4~5岁的学龄前期儿童建议以行为治疗为主，如行为治疗无效可考虑药物治疗；6~11岁学龄期儿童建议首选药物治疗，同时联合行为治疗；12~18岁的青少年建议以药物治疗为首选，同时辅以心理治疗。

治疗注意缺陷多动障碍的药物主要包括中枢兴奋剂和去甲肾上腺素再摄取阻断剂。药物治疗原则：根据个体化原则，从小剂量开始，逐渐调整，达到最佳剂量并维持治疗；在治疗过程中，采用恰当的方法对药物的疗效进行评估；注意可能出现的不良反应。

常用的行为治疗方法，包括正性强化、消退、惩罚等。要使某种行为继续下去或增多，就使用正性强化等方法；要使某种行为减少或消失，可使用消退、惩罚等方法；消退与正性强化合用可促进恰当行为的出现，减少不良行为。

在注意缺陷多动障碍治疗中尤其强调医教结合，成功的学校干预可以降低儿童在学校的不良行为，对于提高患儿的学习效率有不可忽视的作用。

【预防】

注意缺陷多动障碍的预防主要是避免各种高危因素，为儿童创造温馨和谐的家庭环境、良好安静的学习环境，正确培养儿童的行为习惯，养成良好的卫生习惯和饮食习惯，有助于减少该病的发生，减轻症状，改善结局。对于有高危因素的儿童应定期随访观察；对在婴幼儿早期和学龄前期就有注意力分散、活动过多、冲动任性等症状的儿童，在进行行为矫正的同时，应及早进行提高注意力的训练。

【转诊指征】

筛查发现有注意缺陷多动障碍临床表现者，可转诊至有测试和治疗条件的上级医院处置。

【常见临床问题及沟通要点】

1．儿童有注意缺陷多动障碍临床表现需要转诊上级医院，告知家长转诊的目的是明确诊断及评估功能损害程度，明确治疗方案。

2．对于药物治疗者，须告知家长药物治疗的作用、可能的副作用以及用药的时间，以提高家长依从性。

3．学校和家庭中的行为管理可以降低儿童的不良行为。

（魏华　程茜） eWnaukuIOgPlncngbY+ZBC7qRjPMKVmgTi8vlzXdrbYOgttStvKmSTD68PYm/CvV