第二节
肥胖症

超重（overweight）或肥胖（obesity）是由多种原因引起的脂肪组织普遍过度增生和堆积的病理状态。目前，肥胖已成为全球性的公共卫生问题，不仅影响儿童健康，并可延续至成人，导致心血管疾病（如高血压、冠心病）、代谢综合征（2型糖尿病、高血脂、高胆固醇血症）、脑血管疾病和某些癌症等，增加成年期死亡率。肥胖的预防和治疗已成为儿科研究和临床护理的焦点。

【病史要点】

1．营养及喂养史

如过度进食，过食/偏食高热能、高油脂食物，过度喂养，高热能奶配方喂养，过早添加辅食等。

2．生活与行为习惯

如家庭成员和儿童进食习惯；参加户外活动、体力活动情况等。

3．家族史

家庭中三代人肥胖、高血压、高血脂、动脉粥样硬化、2型糖尿病和癌症等病史。

【体检要点】

1．常规体检发现全身皮下脂肪普遍增加，分布均匀。

2．测血压。

3．女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育鉴别，后者可触及乳腺组织硬结。男孩大腿内侧和会阴部脂肪聚集，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。

4．关注有无特殊面容，皮肤紫纹，生殖器官发育异常，眼、耳等发育畸形表现，用于鉴别继发性肥胖。

【辅助检查】

主要目的是识别代谢综合征。推荐的实验室检查指标有空腹血糖、血脂、肝肾功能、肝脏超声检查等，建议筛查2型糖尿病和糖调节异常。

【诊断要点及鉴别诊断】

1．诊断要点

（1）体格诊断标准

1）身长的体重（W/L）：用于<2岁儿童。身长的体重在P ₈₅ ~P ₉₇ 为超重；≥P ₉₇ 为肥胖。

2）体质指数（body mass index，BMI）：BMI/年龄（BMI/age）是国际上推荐的评价2岁以上儿童和青少年肥胖的首选指标。BMI=体重（kg）/身高的平方（m ² ），不同年龄、性别的儿童BMI可查阅图表，如BMI在P ₈₅ ~P ₉₅ 为超重，超过P ₉₅ 为肥胖。

（2）仅凭体格指标还不能诊断肥胖症，需通过进一步询问病史、体格检查（如皮下脂肪测量）等综合判断。

2．鉴别诊断

尽管遗传和内分泌疾病导致的继发性肥胖不常见，但必须进行鉴别，遗传性疾病所致肥胖常有畸形特征、认知障碍、视力或听力异常、身材矮小；而内分泌性疾病所致肥胖则有相应激素水平的改变。

（1）伴肥胖的遗传性疾病

1）Prader-Willi综合征：

是复杂的多系统异常的疾病。新生儿期和婴儿期有严重肌张力低下和喂养困难；儿童期食欲过剩，明显肥胖，不同程度智力低下、行为异常；常伴身材矮小、手足小、特殊外貌（如颅盖高）、眼小及性腺发育落后。本病可能与位于15q12的 SNRPN 基因缺陷有关，甲基化特异性PCR、荧光原位杂交可确诊。

2）Laurence-Moon-Biedl综合征：

又称性幼稚色素性视网膜炎多指畸形综合征，为常染色体隐性遗传。表现为肥胖、智力低下、性器官发育不全、视网膜色素变性、多指/趾或并指/趾畸形等。血浆LH、FSH和性激素水平、眼科检查可协助诊断。

3）Alstrom综合征：

表现为中央型肥胖、视网膜色素变性、失明、神经性聋、糖尿病。

（2）伴肥胖的内分泌疾病

1）肥胖生殖无能症：

继发于下丘脑及垂体病变，体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细，身材矮小，第二性征延迟或不出现。LH、FSH、性激素（睾酮）降低，头颅CT、MRI检查可协助诊断。

2）皮质醇增多症：

又称库欣综合征，有促肾上腺皮质激素依赖性和非依赖性两类，均表现为向心性肥胖，常伴高血压、皮肤紫纹。女孩可有多毛、痤疮和不同程度的男性化体征。体检应注意有无腹部包块、皮肤色素加深、视野缺损等。血皮质醇水平、地塞米松抑制试验、腹部和垂体CT及MRI检查有助于鉴别。

3）多囊卵巢综合征：

下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，月经量少，甚至闭经，无排卵、多毛、肥胖，卵巢多发性囊肿。高雄激素、LH与FSH比值升高、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、盆腔B超（直径2~9mm卵泡多于12个和/或卵巢容积>10ml）检查支持诊断。

【治疗】

1．饮食疗法

鉴于儿童正处于生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，原则上以循序渐进的方式控制能量摄入，故多推荐低脂肪、低糖类和高蛋白、高微量营养素、适量纤维素食谱。低脂饮食可迫使机体消耗自身的脂肪储备，但也会使蛋白质分解，故需同时供应优质蛋白质。糖类分解成葡萄糖后会强烈刺激胰岛素分泌，从而促进脂肪合成，故必须适量限制。适量纤维素食物的体积在一定程度上会使患儿产生饱腹感，新鲜水果和蔬菜富含多种维生素和纤维素，且热能低，故应鼓励其多吃体积大而热能低的蔬菜类食品，纤维还可减少糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用。萝卜、胡萝卜、青菜、黄瓜、番茄、莴苣、苹果、柑橘、竹笋等均可选择。

良好的饮食习惯对减肥有重要作用，如避免不吃早餐或晚餐过饱，不吃夜宵、零食，减慢进食速度，细嚼慢咽等。不要经常用食物对儿童进行奖励；父母、兄弟姐妹及同伴建立平衡膳食、健康饮食习惯，多尝试新食物。

2．运动疗法

适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。肥胖儿童常因动作笨拙和活动后易累而不愿锻炼，可鼓励和选择患儿喜欢和易于坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则；尤其注意饭后不要立刻坐下来看电视，控制看电视时间。美国儿科学会推荐2岁以内儿童不要看电视，2岁以上儿童每天看电视时间控制在2小时以内。提倡饭后做家务和散步，运动要循序渐进，不要求之过急。如果运动后疲惫不堪、心慌气促、食欲大增均提示活动过度。

3．药物治疗

一般不主张用药，青春期后儿童在饮食、运动疗法基础上可以考虑采用成人抗肥胖药物，如西布曲明、去甲肾上腺素、五羟色胺再摄取抑制剂、肠脂酶抑制剂等作为辅助治疗药物，但对体重维持的长期效果尚不明确。

4．合并症的治疗

对2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝和骨科疾病等合并症的治疗，应转诊至相应专科医生。

5．手术治疗

外科手术仅在以下情况考虑实施：即患儿完全或接近完全的骨骼成熟，BMI≥40kg/m ² ，出现肥胖导致的医疗并发症，6个月多学科的体重管理计划无效。手术方法包括Rouxen-Y和可调节胃束带，手术治疗的长期安全性尚未确定。

【预防】

1．通过在人群中开展宣传教育，提高对肥胖症的正确认识，改变不良生活方式、饮食习惯和不合理的膳食结构等。

2．从孕期开始监测胎儿生长，鼓励母乳喂养，合理适时地添加辅食。让儿童建立良好饮食习惯及合理生活方式，参加体育锻炼，注意心理卫生，避免一切创伤。加强对青春期儿童，尤其是女孩的青春期健康教育及预防，加强对营养知识和膳食安排的指导，运动处方训练的指导，正确认识肥胖等。

3．儿童青少年应定期体检，监测生长发育，防止体重超重，及时干预。尤其有肥胖家族史的儿童，更应重视定期检测体重、身高等。

【转诊指征】

1．肥胖合并代谢异常。

2．继发性肥胖。

【常见临床问题及沟通要点】

1．解释病因

单纯肥胖症是由遗传和环境因素共同作用产生，其中环境因素起着重要作用。而环境因素中生活方式和个人行为模式是主要的危险因素，能量摄入过多、活动量过少是主要原因。

2．关于减肥药的使用

一般不主张用药，青春期后儿童在饮食、运动疗法基础上可以考虑采用成人抗肥胖药物。

3．预后说明

单纯性肥胖可通过多种途径来实现饮食和生活方式的根本改变，预后良好。继发性肥胖取决于原发病的治疗效果及长期疾病综合管理。

（代英　程茜） PHNvy9puTzPwNfEFU7vlgkvIo/xmLrcT9eOi64rpka68teUhPHr08INgncqlNgD+