第一节
蛋白质-能量营养不良

营养不良是全球严重威胁儿童健康的重要问题。目前关于营养不良的含义更为广泛，根据联合国儿童基金会2019年的建议，营养不良包括营养不足（undernutrition）、超重/肥胖（overweight/obesity）和隐性饥饿（hidden hunger）。本节介绍的是最常见的营养不足之蛋白质-能量营养不良。

蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）即营养不良，目前是全球5岁以下儿童死亡的重要原因。临床表现除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。导致营养不良的原因主要是长期摄入不足、消化吸收障碍、需要量增多、消耗量过大等。

【病史要点】

1．患儿年龄常<3岁，家庭经济状况差，带养人的文化低等。

2．有营养不良的病因。

3．临床表现 体重不增是最早出现的症状，继而体重下降，低于正常，久之身长不增或增长缓慢；常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型。

4．有并发症发生则有相应临床表现，如贫血、感染、维生素A缺乏和/或其他微量营养素缺乏、自发性低血糖等。

【体检要点】

营养不良除体格指标低于正常外，可以没有明显其他体征。

部分患儿体检可以发现一般情况差，精神萎靡，呼吸浅表，面色苍白，表情淡漠，皮肤干燥没有弹性，皮下脂肪消失，肌肉松弛或萎缩，心音低钝，脉搏细弱，肝脾大，可有凹陷性水肿。

【辅助检查】

实验室检查缺乏特异性，早期亦无明显异常。血清前白蛋白、白蛋白、胰岛素样生长因子、血红蛋白、免疫球蛋白等可能有不同程度下降。微量营养素如维生素A、锌、铁等有下降。

【诊断标准及分型】

根据WHO推荐，对于5岁以下儿童，营养不良的体格诊断指标有年龄的体重（W/A）、年龄的身高（H/A）、身高的体重（W/H）。根据这三个指标来分营养不良的三种类型：低体重、生长迟缓和消瘦，根据其低于正常的程度来分严重程度。

年龄的体重（W/A）<第3百分位（年龄的体重生长曲线最下面一条线）为低体重。

年龄的身高（H/A）<第3百分位（年龄的身高生长曲线最下面一条线）为生长迟缓。

身高的体重（W/H）<第3百分位（年龄的身高生长曲线最下面一条线）为消瘦。

体格指标的异常需要结合病史、膳食评价、临床表现作出诊断，通常营养不良的诊断不一定需要实验室检查。

【治疗】

治疗原则为积极处理并发症，去除病因，调整饮食，促进消化功能。

并发症常致营养不良儿童死亡，因此应该积极处理并发症，如控制感染、纠正低血糖、治疗贫血、补充微量营养素。

找到营养不良的原因并去除病因是彻底治疗根本的措施。如指导家长正确喂养，治疗消化道畸形，治疗急慢性感染等。

能量补充和喂养方案：对于重度营养不良患儿，每天的热卡按照年龄需要的60%~80%计算。为了避免胃肠道和重要脏器负担突然的加大，开始喂养时应少量多次喂养，第1~2天每2小时1次，第3~5天每3小时1次，6天以后逐渐过渡到4小时1次，夜间也应予以喂养。不愿意进食的患儿可采用鼻饲喂养，尽量不用肠外营养。胃肠等脏器功能复苏，患儿食欲改善，表示第一阶段治疗成功；第二阶段治疗时补充热卡按照150~220kcal/（kg·d）计算，患儿每隔4小时喂养1次，喂养量每次约增加10ml，逐渐加大，直到患儿拒绝进食物为止。年龄较大儿童有食欲者，可以适当增加一些固体食物，混合食物中注意添加混合维生素和无机盐，固体食物的能量密度不能低于1kcal/g。

患儿应每天测量体重，如果每天体重增加在10~15g，则表示治疗有效，是出院指标之一。营养不良患儿出院指标：身高的体重 ，食欲完全恢复，体重增长在正常水平或高于正常水平，水肿消失，所有微量营养素缺乏、感染及其他并发症均已治疗缓解。出院后1周、2周、1个月、3个月和6个月应定期复查。除观察体重增长正常与否外，还应注意神经心理和行为发育是否正常。

【预防】

积极宣传科学喂养知识，提高人群健康水平，宣传母乳喂养，及时添加辅食，教育家长认识食物中各种营养成分的作用，改变不合理的膳食结构，纠正孩子不良的生活习惯，不挑偏食，促进体格锻炼，定期体格监测，治疗各种造成营养不良的疾病。

【转诊指征】

1．继发性营养不良 病因不明的原发病导致的营养不良，如特殊面容、多发畸形、特殊毛发、尿液、体液异味等，应积极转诊上级医院寻找病因。

2．治疗效果不佳的营养不良。

【常见临床问题及沟通要点】

1．营养不良可以导致许多并发症，如营养性贫血、多种微量营养素缺乏和反复感染，重度营养不良还有发生自发性低血糖危及生命的可能，应引起家长的重视。

2．导致营养不良的原因很多，医生需要明确营养素摄入量，要求家长做好膳食记录，至少记录3天患儿的进食情况，包括摄入所有食物的食材未煮熟时的重量、奶量等，利于医生做膳食评价。

3．继发性营养不良应进一步明确病因。

（程茜） GpzqgH5DgkvDMUknld8Obo9iLQ1HiGTSv/58AKqiCJcDkxIEKsg6YluDloA6ngyF