第三节
婴幼儿喂养与常见喂养问题

生命早期的营养是一生健康的基础。目前认为，无论是儿童期的营养不良、肥胖、隐性饥饿，还是成年期的2型糖尿病、肥胖、高血压及代谢综合征，都与生命早期的喂养及营养密切相关。婴儿早期建立的好的喂养模式、饮食偏好、喂养行为及正确的营养观念，对儿童期和青春期甚至到成年的健康都有深远的影响。

1．婴儿喂养

（1）母乳喂养：

母乳是婴儿最好的天然食品和营养来源，母乳喂养是婴儿首选的喂养方法。世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐足月儿6个月前纯母乳喂养以实现最佳生长。

纯母乳喂养是指除母乳外婴儿不能摄入其他任何食物；主要母乳喂养是指母乳作为主要营养来源，很少其他食物；补充母乳喂养是指除母乳外，婴儿要摄入其他乳类、半固体或固体食物。

母乳成分复杂，营养丰富，含有许多生物活性物质和抗感染物质，对于婴幼儿的生长发育和抵抗感染有重要作用（表2-8），母乳喂养经济、适温、方便，有利于婴儿的心理健康，也有利于母亲的身体健康。

母乳喂养应从婴儿一出生就开始，越早开奶越好，初乳的营养价值高。在母乳喂养过程中母亲可将两侧乳房轮换哺喂，尽量排空乳房，促进母乳分泌；母亲和婴儿都应该保持舒适的姿势，让婴儿口腔充分衔接乳头和乳晕，进行有效吸吮；早期可以按需哺乳，满足小婴儿胃容量小的需求，也促进母乳分泌；2~3个月后应定时哺乳。年龄越小的婴儿喂养次数越多，新生儿须有8次以上，随着年龄的增长，胃容量的增加，哺乳次数逐渐减少；4~6个月后逐渐停止夜间喂奶，有利于消化功能和婴儿睡眠，也减少引入其他食物的难度；10~12个月可根据母婴具体情况逐渐断离母乳，减少因依恋母乳，其他食物引入不及时或不易引入造成的营养不良。如果婴儿在每次喂养后能睡2~4小时，体重增长正常，说明母乳足够。

成功建立和维持母乳喂养，应该广泛宣传母乳及母乳喂养的优点，产妇生产后母婴同室，乳母的良好营养和心理状态，医护人员的正确指导和定期随访，家庭和社会的支持等都有利于母乳喂养。有些情况不能进行母乳喂养，如母亲患急慢性传染病、慢性消耗性疾病，如糖尿病、恶性肿瘤，服用某些药物，如免疫抑制剂、抗肿瘤药物等，婴儿有代谢性疾病史如苯丙酮尿症、半乳糖血症等不能接受母乳喂养。

（2）配方奶喂养：

在缺乏母乳的情况下，配方奶粉是健康婴儿最合适的替代品。下列情况可以选择配方奶喂养或添加一定量配方奶喂养：①母亲不愿意母乳喂养；②有母乳喂养禁忌证；③全母乳喂养的婴儿如果生长缓慢，可以补充配方奶；④1岁前母亲终止母乳喂养后的婴儿可加配方奶喂养。

对于选择配方奶喂养的婴儿家庭，医护人员应告知带养人需仔细阅读配方奶粉说明书，并在配方奶准备、配制和储存上指导家长。6月龄以下婴儿需要摄入的配方奶量可以根据婴儿的体重和能量需要以及每100ml配方奶提供的能量来估计。随着年龄的增长，单纯奶类摄入难以满足婴儿生长发育的需要，即婴儿所需能量不能再全部由配方奶来提供。辅食的引入使配方奶摄入逐渐减少，研究表明，6~8个月能量的需求大约是615kcal，其中从辅食获得的能量约占200kcal；9~11个月需要的能量为685kcal，辅食提供的约占300kcal，12~24个月需要能量为895kcal，辅食提供的约占500kcal。就此可以估计这些年龄阶段所需要的奶量。配方奶每次喂养时间与婴儿的年龄和精力有关，约5~25分钟，由于婴儿的食欲一次和另一次都有不同，所以每次兑奶量应多于婴儿平均摄入的奶量，但是不能强迫婴儿吃完配兑的奶，剩余的应丢弃。

4~6个月龄前的婴儿因母乳不足添加配方奶时，宜采取补授法喂养，即每一次哺喂先让婴儿吸吮母乳，不足部分再加配方奶，以此促进母乳分泌；4~6月龄后因母乳不足添加配方奶可采用代授法，即可母乳配方奶交替，有利于断离母乳。

在一些特殊情况或疾病情况下，如早产儿、牛奶蛋白不耐受或牛奶蛋白过敏、乳糖不耐受、苯丙酮尿症等患儿不适用普通配方奶粉。熟悉特殊配方粉的配方特点和适用的人群，可以为特殊需要的婴儿喂养提供合适的选择。常用的特殊配方粉包括早产儿配方奶、早产儿出院后配方奶、大豆配方奶、氨基酸配方奶、深度水解蛋白配方奶、部分水解蛋白配方奶、去乳糖的配方奶和去苯丙氨酸的配方奶等。

2．辅食添加

辅食是指除母乳和配方奶以外，喂养婴儿的含有能量和营养素的液体、半固体或固体食物，也称为断奶期食物（weaning foods）。辅食添加的目的是补充婴儿生长发育中奶类提供的营养不足，如能量、铁、锌、维生素D等。随着年龄的增长，婴儿的奶量逐渐减少，辅食的量逐渐增加，直至到完全转化为成人食品。

WHO和联合国儿童基金会以及包括中国在内的许多国家提倡婴儿6月龄前不添加辅食，但是，由于营养素的需要个体差异大，对于正常儿童来说，医生可根据个体生长发育状况，与家长讨论婴儿目前状况，提出合理建议。但不宜早于4个月、晚于8个月添加辅食。对于特殊状态婴儿，如过敏性疾病的高危儿，引入易于过敏的食物时间可早到4月龄时；但明确对某种食物过敏，在引入前需要进行过敏原筛查或诊断性检测，或暂时回避引入。

辅食添加原则应遵循由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，目的主要是让婴儿口腔、胃肠道和消化吸收功能从食物的味道、种类到质地等有循序渐进的适应过程，同时可以避免食物过敏发生。

引入辅食时最好用小勺喂，7~12个月学用杯，1岁后逐渐断离奶瓶。婴儿良好的进食技能，不仅有利于食物摄入，还有利于其心理行为的发展。

3．幼儿的膳食安排及饮食行为培养

随年龄增长，食物应该多样化。2岁以后的儿童根据食欲、活动和生长需要安排一日三餐和2~3次健康的点心餐。碳水化合物每天应提供占总能量55%~60%的热卡，单糖限制在10%以内；30%以内的热卡应来自膳食脂肪，其中10%来自长链多不饱和脂肪酸。牛奶、水果或果汁、饼干等可以作为点心餐的内容，但是对儿童的果汁摄入应加限制。点心餐的量和时间安排以不影响正餐进食为准。儿童膳食指南可以参阅中国营养学会中国居民膳食指南（2007年）。在培养儿童饮食习惯的过程中，医生、家长和儿童都有不同的作用。儿科医生应该向家长和儿童宣教各种营养素的食物来源，教育家长认识自己和儿童在进餐中不同的作用：家长的作用是决定给孩子吃什么、什么时候吃和在哪里吃；儿童自身的作用是决定是否吃、吃什么和吃多少。家长应促进良好进食氛围的建立，鼓励1~2岁以后的儿童与家人同桌进餐，并逐渐要求儿童自己进食。不要强迫进食，进餐时不能看电视或玩玩具；不宜以食物作为奖励或惩罚。适宜的进食行为不仅可以促进儿童的生长发育，还有利于从小养成预防各种慢性疾病的健康饮食习惯。

婴幼儿的喂养没有固定的所谓正确模式，只有可遵循的正常儿童生长发育规律和正确的营养及养育理念。在这一过程中需要儿童和家长不断地学习，也需要具有专业知识的人员对家庭和儿童的指导及帮助。

4．常见喂养问题

婴幼儿喂养对于家长来说是一个挑战，尤其是对新手父母。由于意识到营养对于儿童生长发育的重要性，因此一旦出现喂养问题，家长常很焦虑，需要医生帮助解决。

（1）6月龄内

1）母亲乳头的问题：

疼痛、皲裂、肿胀，甚至乳腺炎。乳头疼痛及肿胀，常与哺喂的体位和衔接乳头不正确、母亲的喂养技巧不足如未完全吸空乳房有关，如果乳汁残留在乳腺导管会造成导管阻塞，并继发炎症，则发生乳腺炎。治疗乳腺炎，一方面要应用抗生素，另一方面要增加母乳喂养频率以排空乳房。

2）母乳性黄疸：

大部分与液体摄入不足有关，也可能与脱水或血钠过高有关。如果黄疸重且持续时间长，血清间接胆红素持续增高，应除外半乳糖血症、甲状腺功能减退症、尿路感染和溶血。这类婴儿应暂停母乳喂养24~48小时，或者继续母乳用光照疗法，当血清胆红素降低后重新恢复母乳喂养。

3）奶量的判断：

无论是母乳喂养或是配方奶喂养，家长常担心婴儿奶量摄入是否足够。母乳喂养儿由于母亲产奶不足、未能成功建立母乳喂养等有可能发生乳汁摄入不足，监测婴儿体重变化，观察母亲哺乳过程中母婴的状况，是发现原因的途径，并可以找到处理措施。早产儿是奶量摄入不足的高危人群，因其可能存在吸吮或吞咽困难或并发症，配方奶喂养婴儿家长仍应根据体格生长情况判断婴儿摄入奶量足够与否，当体重不增甚至下降时，应及时就诊，寻求儿科医生帮助。

4）漏奶：

指乳汁不由自主地从乳房中流出，原因可能是对另一侧母乳喂养的反应，或者是对其他刺激的反射，如婴儿的哭声。通常可在哺乳过程中自行好转。

（2）6月龄后

1）辅食添加过早：

指添加辅食时间早于4月龄。影响纯母乳持续喂养，由于消化酶和其他消化功能的不成熟，免疫功能不完善，容易导致消化吸收不良和感染。

2）辅食添加过晚：

指添加辅食时间超过8月龄。错过味觉发育敏感期和咀嚼学习的关键期，食物质地和味道的变化更难于让婴儿接受，使添加辅食变得非常困难，造成营养摄入不足或营养素摄入不均衡。

3）拒绝新食物：

婴儿对新食物有“厌新”反射，通常需要反复让婴儿尝试15次左右才能接受；某种食物被反复尝试仍然被拒绝时，需要除外对此种食物不耐受或过敏，同时注意食物的气味、味道和质地对婴儿摄食的影响。在尝试不同新食物的时候，改变质地，尽量保持食材/食物的本味，选择当地常用的容易获得的粮食、蔬菜、水果、肉类作为经常添加的辅食，是引入辅食尤其应该注意的事项。

（3）1~3岁

1）食欲波动大，有挑/偏食现象：

随着1岁后生长速度减缓，儿童食欲下降，并且由于自身具有一定调节能量摄入的能力，食欲会有波动，每餐食物摄取量变化大并难于估计；另外由于儿童心理行为的发展，食谱可能变窄，进食时注意力容易分散，挑/偏食现象突出，这些状况常导致父母困惑及焦虑。因此，年长儿童的饮食及习惯培养重要的是针对家长的教育，指导了解基于儿童发育相关的正确的营养知识，预防各种儿童的喂养问题。

2）饮食结构不合理：

1岁以上儿童以粮食类食物为主食，奶制品摄入所提供的能量占总能量的25%~30%。乳制品的摄入可提供儿童生长发育必需的蛋白质和维生素A、维生素D、钙和锌。但过量的奶制品摄入将减少幼儿及年长儿童进食多种类的有营养的固体食物。也有一些家长在儿童1岁以后不再让其摄入奶制品，包括人奶，不仅使优质蛋白质的摄入减少，也大大减少了钙的膳食来源。

【转诊指征】

1．牛奶蛋白过敏

婴儿期尤其是小婴儿出现严重湿疹，或接触牛奶制品及易过敏食物后，出现呕吐、腹泻、血便（血丝便）等。

2．生长障碍

当体重或身长的体重一直低于第三百分位，或体重下降超过2条主百分位线时，积极寻找病因未果。

3．喂养困难或吞咽困难

当发生喂养或吞咽困难时。

【常见临床问题及沟通要点】

1．婴儿出现严重湿疹或胃肠道症状、体征需要转诊上级医院，确诊是否有食物过敏，以及是哪种类型的食物过敏，以便及时采取措施。

2．生长障碍中无论是体重还是身长以及身长的体重增长过慢，常见原因除外后应进行遗传学、内分泌学、神经学或免疫学等相关实验室检查，除外少见病或罕见病。

3．喂养或吞咽困难需要多学科干预或治疗，转诊是为了明确原因，寻找合理有效的治疗方法。

（程茜） TVJAioODZPe7eQEJwYbgprit+rNWTzO6FwDNwDnevKS1iXdBoXsbrGkRqQxFJbWy